Martijn Stöfsel is een van de sprekers. Als klinisch psycholoog en psychotherapeut met een eigen praktijk, vertelt hij over het opzetten van een traumabehandeling. Wat zijn de voorwaarden, de fasering? En welke technieken kun je inzetten? Wat heeft zijn loopbaan hem tot nu toe over trauma en traumabehandeling geleerd? Als therapeut en als mens? We spreken hem over vroegkinderlijk trauma, levenservaring, durf en nederigheid.

“Wat mij steeds opvalt in mijn werk als opleider waarbij ik met relatief stabiele mensen te maken heb, is dat iedereen gekwetst is door het leven. Vroegkinderlijke ervaringen zijn daarbij zo bepalend voor hoe je je als persoon ontwikkelt. Cliënten hebben natuurlijk ernstiger kwetsuren meegemaakt en hebben daar meer last van.”

De rol van het protocol

“Vroegkinderlijke traumatisering is breder dan PTSS, maar gaat ook over mishandeling, seksueel misbruik en affectieve verwaarlozing. Bij verslavingsproblematiek speelt vaak ernstige persoonlijkheidsproblematiek een belangrijke onderhoudende rol. Een groot deel van de verslaving is het gevolg is van vroegkinderlijke traumatisering. Verslaving is daarmee een probleem om een ander onderliggend probleem op te lossen. En hoe doe je dat?”

Gestructureerd prutsen

Om trauma te behandelen heb je volgens Martijn zeker protocollen nodig. Het is volgens hem noodzakelijk om als therapeut daarvan kennis te nemen en de evidence based technieken goed te leren beheersen. Alleen kun je met de protocollen nooit helemaal de complexe relatie tussen behandelaar en cliënt dekken.

“In dat contact gebeurt er zo ontzettend veel. Wie ben je zelf, wie is je client, wat neem je allebei mee? Je moet bekwaam zijn in de protocollen maar in de toepassing ervan moet je ook een zekere vrijheid nemen die bij de cliënt past, maar ook bij jou als behandelaar. Ik gebruik daar de term ‘gestructureerd prutsen’ voor”

“Natuurlijk moet je als basis gestructureerde kennis, ervaring en wetenschap hebben, maar daarnaast is het ook van groot belang om te durven varen op door ervaring en kennis ontstane intuïtie. Daarbij geldt dat alleen maar prutsen niet goed is maar als je alleen maar protocollen volgt, wordt je een robot. Je hebt de durf nodig om soms af te wijken van wat protocollair aangeleerd is en te switchen als een gekozen methode niet werkt. Het staat trouwens ook in de richtlijn voor de behandeling van trauma, om te switchen naar een andere  techniek als een ingezette techniek  niet blijkt te werken.”

Therapeut en levenservaring

Maar heb je daar niet gewoon heel veel levens- en werk ervaring voor nodig?

“Ja en nee. Leeftijd maakt het  makkelijker om therapeut te zijn. Je durft wat meer op ‘het prutsen’ te vertrouwen. Maar je moet natuurlijk ook weten wat je beperkingen zijn. Met een eigen praktijk, meestal zonder achterwacht, is het soms nodig je cliënten te ‘selecteren’. Het is onhandig om heel crisis gevoelige cliënten aan te nemen want crisissen kun je niet goed opvangen in een eigen praktijk. Desalniettemin  neem ik wel zwaardere problematiek aan omdat ik nu meer durf dan vroeger. Door ervaring heb ik meer leren vertrouwen op mijn intuïtie.”

De opzet van traumabehandeling

Bij een opzet van de behandeling bij vroegkinderlijke traumatisering moet je volgens Martijn een traumagericht behandelplan maken. Dat doe je door al snel een traumalijst op te stellen.

“Op basis daarvan kies je de nare ervaringen waaraan je met je cliënt gaat werken en selecteer je de methodes. In de manier waarop en wanneer je welke methodiek inzet ben je dan ‘gestructureerd’ aan het ‘prutsen’. Hoe je omgaat met onverwachte wendingen en situaties, staat nu eenmaal niet in de boekjes. Mensen die net afgestudeerd zijn hebben nog veel protocollen nodig om houvast te hebben maar daar leer je niet zo goed van ‘prutsen’.”

One size doesn’t fit all

“In de trauma wereld is EMDR ontzettend populair, dat schiet mijns inziens een beetje door. Het is voor veel behandelaars de enige trauma techniek maar dat is niet zo. En bij het publiek leeft het ook: ‘Ik heb EMDR nodig’. Maar dat hoeft helemaal niet de juiste techniek te zijn voor de betreffende problematiek. Bovendien zie je vaker EMDR-opleidingen op komen die kwalitatief niet goed zijn en die cliënten uiteindelijk een teleurgestelde EMDR ervaring kunnen geven. Die mensen willen dan soms geen EMDR terwijl dat wel de uitgelezen methode is voor hun situatie. Aan de populariteit van EMDR kleven dus nadelen.”

EMDR, Imaginaire Rescripting en Imaginaire Exposure

“Er zijn drie evidence based verwerkingstechnieken voor trauma. EMDR, imaginaire rescripting en imaginaire exposure. Het staat buiten kijf dat EMDR een hele goede techniek is als er sprake is van een hele hoge spanning. De methode maakt gebruik van SUD’s, een soort rapportcijfer van 1-10 voor de ernst wat je hebt meegemaakt. Bij een  hoge SUD van 10 of 9 is EMDR de methode die je moet hebben.”

Maar, geeft Martijn aan, EMDR heeft ook twee nadelen.

“Bij EMDR ga je ervan uit dat er gaandeweg de procedure correctieve associaties opkomen die een andere betekenis geven aan het traumatische gebeurtenis. Dat werkt indien mensen voldoende gezonde volwassen-informatie tot hun beschikking hebben. Maar juist als het gaat om vroegkinderlijk trauma speelt loyaliteit naar ouders een grote rol en heb je nieuwe informatie nodig om tot verwerking te kunnen komen.”

Loyaliteit en onvoldoende volwassen informatie

“Bij vroegkinderlijke trauma zoals seksueel misbruik, mishandeling, dood etc. kan EMDR zinnig zijn maar als het gaat bij het trauma, waarbij de interactie met ouders een rol speelt, dan zou ik eerder kiezen voor Imaginaire Rescripting. Je kijkt dan naar het meest nare beeld van de gebeurtenis en verandert actief de betekenis door een volwassene in het beeld te laten ingrijpen.”

“Imaginaire Exposure is zeker geïndiceerd bij sterke vermijding. De client wordt gevraagd heel gedetailleerd te vertellen over het trauma en dan is vermijden lastiger. Een nadeel is echter dat je als therapeut bovenop dat nare beeld zit je en je een beul kan voelen. Maar je bent wel een beul voor de goede zaak.”

Hersteltijd als indicator

“In de GGZ komt het transdiagnostisch werken en denken steeds meer is zwang. Vaak gaat het er bij psychische problematiek niet zo zeer over om van alle symptomen af te komen of te willen maar eerder om het weer herpakken van een passende regie over het leven. Je moet daarvoor weliswaar aan de symptomen en blokkades werken maar met als groter doel controle en regie te krijgen.”

“Wat overigens een belangrijke voorwaarde voor traumabehandeling is, en daar wordt wisselend over gedacht in het veld, is dat een cliënt het wel aan moet kunnen. Trauma verwerking gaat om het doorbreken van de vermijding ervan. Bij onverwerkte problemen durf je immers het beest niet in de bek te kijken. Er wordt altijd iets vermeden. Als je dat wel doet, gaat er ontregeling plaatsvinden. Er moet dus voldoende stabiliteit zijn. Soms moet je daar eerst aan werken voordat je start met trauma verwerkingstechnieken.”

Leren leven met trauma?

“Dat is een discussie in het werkveld. Kun je van een gebeurtenis helemaal  afkomen? Nee. Dat het gebeurd is, blijft een gegeven. Als mensen in behandeling komen staat die verdrietige gebeurtenis hen enorm in de weg om hun leven te kunnen leiden. Verwerkingstechnieken zet je in om dat wat er gebeurt is niet teveel invloed te laten hebben in het leven. Maar dat betekent niet dat je het vergeet of dat het weg is. Door bepaalde triggers kun je er weer door overspoeld raken. Verwerking betekent dat je er weer snel van hersteld. De hersteltijd is vele malen korter.”

Kwetsbaar materiaal en het weke hart

“Als psychotherapeut werk je met ontzettend kwetsbaar ‘materiaal’. Vroegkinderlijk getraumatiseerde cliënten ervaren aan jou als behandelaar vaak wat ze bij hun ouders niet gekregen hebben. Daardoor ontstaat vaak enige  afhankelijkheid van de therapeut. Dat is een tijdje onvermijdelijk, maar doel van behandeling is altijd dat mensen weer hun eigen passende regie over het leven moeten nemen. Daartoe zullen cliënten op een bepaald moment ook moeten ‘onafhankelijken’ van hun behandelaar. Soms gebeurt dat niet en blijven mensen ‘hangen’ in hun behandeling. Dan moet je als behandelaar de cliënt daarmee confronteren. Nogal eens doen behandelaren dat niet en blijven ze vanuit een ‘week hart’ een weinig effectieve behandeling voortzetten.”

Zekerheid en nederigheid

“Je wordt steeds zekerder in dit vak door het in de eerste plaats gewoon te gaan doen, en in de tweede plaats door een beetje nederig te zijn en te beseffen dat je niet alles weet. Het is belangrijk om bij lastige cliënten en situaties terug te kunnen grijpen op de procedures en protocollen die je kent. Geregeld intervisie hebben met collega’s is ook een belangrijke voorwaarde. Juist de cliënten die je liever vermijdt te bespreken omdat het zo moeilijk is in de interactie, moet je bespreken. Daar kun je zeggen ‘ik weet het even niet.’ En soms is het heel belangrijk als er heftige dingen bij cliënten gebeuren, dat je moet doen alsof je heel goed weet wat je moet doen, ook al weet je dat niet. Want jouw zekerheid helpt de client dan ook.”

Martijn Stöfsel is klinisch psycholoog-psychotherapeut en werkzaam in zijn psychotherapiepraktijk in Lunteren. Hij heeft meer dan twintig jaar gewerkt bij het SinaiCentrum, een Joodse instelling voor geestelijke gezondheidszorg, gespecialiseerd in de behandeling van psychotrauma ten gevolge van oorlog, geweld en verlies. Hij heeft twee jaar als behandelcoördinator gewerkt op de verslavingskliniek De Wending van het Leger des Heils. Verder is hij actief als docent op het gebied van de cognitieve gedragstherapie, psychotrauma en de gevolgen voor de behandelaar. Hij is supervisor-leertherapeut VGCt, EMDR-practitioner, psychotraumatherapeut NtVP en supervisor-schematherapeut.