Het besef dat de relatie tussen behandelaar en cliënt een intrinsiek normatief karakter heeft dat in de zorg centraal zou moeten staan, ontbreekt vaak bij zorgverleners. Dat stelt filosoof en psychiater Gerrit Glas in zijn nieuwste boek ‘Person centered care in Psychiatry’. Ook zijn de visies van behandelaars, beleidmakers en patienten onvoldoende op elkaar afgestemd, aldus Glas.

De behandelaar-patiënt relatie heeft een intrinsiek normatief karakter?

‘Wat het medisch en psychologisch handelen onderscheidt van veel andere vormen van handelen, is dat het moreel van karakter is. Een arts of psycholoog wil weldoen aan iemand die in een problematische situatie terecht is gekomen. In mijn ogen getuigt het dan van een beperkte opvatting van het vak als psychologen zich uitsluitend richten op het behandelen van de stoornis. Nee, je hebt voor het vak gekozen omdat je mensen wilt behandelen, in ons geval mensen met een psychisch probleem. En je wilt dat doen op een manier die aansluit bij wat mensen willen.’

Maar dat doen gz-psychologen toch ook?

‘Dat zouden zij misschien wel willen, maar in de praktijk stuiten ze op allerlei belemmeringen. Allereerst moeten zij voldoen aan regels van de instellingen en verzekeraars. Waarden als doelmatigheid en efficiëntie zijn tegenwoordig heel belangrijk in de beoordeling of iemand een goede gz-psycholoog is. En ik wil niet beweren dat efficiënt en doelmatig werken niet belangrijk is, maar in de huidige ggz hebben het doelmatigheidsdenken en de daarmee gepaard gaande bureaucratisering de overhand gekregen.

Daar komt bij dat we de afgelopen decennia heel rigide zijn gaan denken over de aard van psychische aandoeningen. Onder invloed van het somatisch-medische denken is een hele generatie zorgverleners opgegroeid met het idee dat er objectief vast te stellen stoornissen zijn die je met behulp van de DSM kunt diagnosticeren. Op basis van wetenschappelijk onderzoek weten we inmiddels welke interventies bij welke stoornissen horen en die gieten we vervolgens in zorgprogramma’s – en zelfs in zorgpaden – ongeacht de patiënt om wie het gaat. Als je geluk hebt, heb je als zorgverlener tegenwoordig ongeveer anderhalf uur voor een intakegesprek met de patiënt. Daarna moet duidelijk zijn welke stoornis het betreft en dan kies je een evidence-based zorgpad om die stoornis te behandelen, een pad dat je dan verder blijft volgen.

Kortom, ik constateer dat zowel de maatschappelijke als de wetenschappelijke inbedding van het werk de gz-psychologen en andere zorgverleners in een keurslijf heeft gestopt, waardoor de intrinsiek morele waarde van de arts-patiënt relatie – het weldoen aan de patiënt – in het gedrang is geraakt. In gewone mensentaal: behandelaars dreigen zichzelf kwijt te raken in verkokerde zorg; in papieren paperassen en elektronica; in de plicht tot verantwoording naar jan en alleman; en in een versmalde opvatting van het vak.’

Kunt u het zogeheten ‘normatieve praktijken model’ toelichten?

‘In mijn boek presenteer ik een eenvoudig model dat zorgverleners inzicht geeft in de dynamiek van de ggz en dat hen helpt ontsnappen aan hun keurslijf. Ik constateer dat het handelen van artsen en psychologen zich afspeelt in een spanningsveld van drie componenten. Nogmaals, centraal in de zorg staat voor mij de waarde van het weldoen aan mensen die zich toevertrouwen aan onze zorg. Wat de geneeskunde kwalificeert, dat wil zeggen tot het beroep maakt dat het in de kern is, is dit zich toevertrouwen aan een professional die een primair morele intentie heeft. De zorgverlener leunt daarbij op vakkennis en op de beschikbare wetenschappelijke informatie; dat zijn, naast praktische vermogens, de elementen die het geneeskundig bouwwerk funderen. Tenslotte zijn er ook conditionerende factoren: economische en juridische kaders en institutionele contexten die de voorwaarden scheppen waaronder de zorg kan worden gegeven. Als je de zorg vanuit dit model analyseert, dan zie je dat veel van de huidige crisisverschijnselen ontstaan doordat doel en middelen in de zorg door elkaar worden gehaald. Telkens gaat het weer mis als fundamentele en conditionerende factoren (de wetenschap, het geld, efficiency-criteria) de plaats innemen van de factoren die eigenlijk invulling moeten geven aan het vak, namelijk de zorg en onbaatzuchtig weldoen.’

Welk doel dient uw zorgmodel?

‘Hiermee hoop ik zorgverleners en beleidsmakers duidelijk te maken waar de schoen wringt, zodat zij zich weer bewust worden van hun kerntaak en van de eigenlijke, intrinsieke waarden van de zorg. Die waarden vormen namelijk de ziel van het vak.’

Zijn zorgverleners dat echt vergeten?

‘Deze waarden zijn ze onder invloed van het primaat van de wetenschap en het doelmatigheidsdenken uit het oog verloren, al zijn er inmiddels gelukkig ook veel dingen aan het veranderen. Wat ik positief vind, is de huidige ontwikkeling richting persoonsgerichte zorg. Ook ben ik optimistisch over de netwerkgeneeskunde; over het idee om de ziekenhuiszorg meer te organiseren in kleine ketens rondom de patiënt thuis. Die ontwikkeling houdt onder meer in dat niet langer één persoon de regie heeft, maar dat er verschillende zorgverleners zijn die de patiënt gezamenlijk behandelen. Daarvoor moeten alle professies uit hun schuttersputjes komen om samen te werken. Er verandert dus wel het een en ander en we hebben nog een lange weg te gaan, ook omdat het systeem is ingericht op de huidige manier van werken. Het blijkt lastig om dat te veranderen.’

Het is toch niet zo gek dat beleids- makers en verzekeraars aandringen op efficiency? De ggz kan toch niet blijven uitdijen?

‘Natuurlijk niet en daar mogen wij als zorgverleners ook bij stilstaan. Je kunt je bijvoorbeeld afvragen of we niet te veel hooi op onze vork nemen. Nu bestaat de neiging om alles waarvoor wetenschappelijke evidentie bestaat in de gezondheidszorg te trekken. Zelfs huis-, tuin- en keukenaandoeningen hebben we zo geproblematiseerd dat de vraag naar psychische zorg ons boven het hoofd is gegroeid. Een verzekeraar zei laatst tegen me: ‘Gerrit, de kinderpsychiaters hebben het onheil over zichzelf afgeroepen. Het is toch niet meer geloofwaardig als je binnen vijf jaar een vertienvoudiging ziet van het aantal aanvragen voor een pgb van ouders van kinderen met adhd? Je gaat me toch niet wijsmaken dat er in de periode echt tien keer zoveel kinderen met adhd bij zijn gekomen?’ Ik vond dat die man een punt had. Maar tegelijkertijd moeten we keihard op de bres blijven staan voor mensen die onze zorg echt hard nodig hebben. We moeten voor alles voorkomen dat zij de rekening voor het doelmatigheidsdenken gepresenteerd krijgen.’

U keert zich tegen een eenzijdige nadruk op de wetenschappelijke benadering van psychische problematiek, maar onderzoek heeft de ggz ook veel gebracht?

‘Ik ben optimistisch over de netwerkgeneeskunde’

Moet de DSM verdwijnen?

‘Nee, de DSM moet de juiste plaats binnen de zorg krijgen. De DSM is een waardevol hulpmiddel om tot een ordening te komen, maar wij hebben er onze hele zorgpraktijk op ingericht. Begin jaren negentig wisten we bijvoorbeeld al dat er 50 procent overlap bestaat tussen angst- en stemmingsstoornissen, maar tot voor een paar jaar geleden hadden we door de rigide DSM-indeling hiervoor nog twee aparte behandelteams.

De DSM is een soort zakflora van de psychiatrie. Het instrument is ontwikkeld om ons een gemeenschappelijke taal te geven, maar de beroepsgroep heeft de DSM zo enthousiast omarmd dat deze een eigen leven is gaan leiden.’

U waarschuwt ook voor de keerzijde van de neurobiologie, het vakgebied waarin u als filosoof werkt.

‘In hersenonderzoek zijn geweldige vorderingen geboekt, maar daardoor is ook een sfeer ontstaan van: “Psychotherapie is hartstikke belangrijk, maar alleen voor zover we kunnen aantonen dat een behandeling een structurele verandering in het brein bewerkstelligt.” Sommige psychiaters gaan zelfs zo ver dat zij en plein public roepen: “Wij weten nu dat de oorzaak van depressie in het brein ligt en nergens anders.” Daarom eisen zij van psychotherapeuten dat hun interventies pas als echte interventies tellen wanneer die een structurele, meetbare invloed hebben op het brein. Dan praat je over een vorm van biologisch reductionisme die ik bedenkelijk vind omdat daarmee geen recht wordt gedaan aan de ontmoeting tussen zorgverlener en patiënt, een ontmoeting die mijns inziens de kern vormt van wat goede ggz is en veel minder gemakkelijk is uit te drukken in neurowetenschappelijke taal.’

Wat betekent dit voor zorgverleners?

‘In mijn boek doe ik een beroep op zorgverleners, op hun normatieve bewustzijn. Als je als professional merkt dat het welzijn van je patiënt in het gedrang komt door wat een organisatie of verzekeraar van je wil, door op de spits gedreven regels, en je laat dat toch gebeuren, dan zit je fout. De neiging is dan groot om te zeggen: “Help, ik ben maar een eenvoudige gz-psycholoog, de organisatie die mij deze regels oplegt is te groot om iets tegen te kunnen beginnen.” Geef daar niet aan toe; verzet je ertegen en organiseer je met gelijkgestemden.’

Verwacht u niet te veel van uw collega’s?

‘Nee, dit hoort mijns inziens gewoon bij hun werk. Ook al ben je nog zo’n succesvolle behandelaar, als je de deur van je spreekkamer achter je dichttrekt en je houd je niet bezig met de organisatie en politiek van de ggz, dan schiet je tekort, ten op- zichte van je beroep en je patiënten.

In feite doe ik een oproep aan professionals om stil te staan bij hoe ze hun taak verrichten en bij welke prioriteiten ze daarin stellen. Veel collega’s beschouwen het door hen gevoelde verzet tegen het doelmatigheidsdenken in de ggz nog vooral als een emotionele reactie op ontwikkelingen waarop ze geen greep hebben. In mijn boek wil ik ze het mechanisme laten zien dat erachter zit, en hoop ik hen te helpen om woorden te geven aan wat ze voelen.’

De meeste zorgverleners voelen zich gevangen in een systeem.

‘Je zit nooit gevangen in een systeem. Als je dat zegt, roep je het onheil over jezelf af. Dat men het zo ervaart, is effectieve schijn en soms ook een kwestie van gemakzucht. Veel mensen vinden het ingewikkeld om zich te verzetten: “Laat anderen hier maar over beslissen en laat mij mijn ding maar doen in mijn kamertje met mijn patiënt.” We moeten echt stoppen met dat te zeggen, want zo verliezen we de strijd. Ik pleit dus voor strijdbare en hoopvolle psychologen en psychiaters.’

Person-Centred Care in Psychiatry. Self-Relational, Contextual and Normative Perspectives (augustus, 2019). Gerrit Glas. Taylor & Francis Ltd.