Na bijna twintig bewogen jaren trok bestuursvoorzitter Roel Verheul eind 2018 de deur van de Viersprong achter zich dicht. In die tijd maakte hij van de bescheiden ggz-instelling in Halsteren hét landelijk expertisecentrum op het gebied van evidence-based behandelingen van persoonlijkheidsstoornissen.

Vanwaar uw interesse in persoonlijkheidsproblematiek?

‘Dat ik me met persoonlijkheidsstoornissen ben gaan bezig houden had in eerste instantie een praktische reden. Ik kon in het kader van mijn psychologiestudie een klinische stage lopen bij Bureau Studentenpsychologen in Delft. Er was daar veel kennis over en aandacht voor psychische klachten zoals angst en depressie, terwijl er eigenlijk niet of nauwelijks naar de persoonlijkheid van cliënten werd gekeken. Toevallig was er net iemand met borderline binnengekomen en ook een schizoïde jongen. Ik vroeg: “is het goed als ik me met die patiënten ga bezig houden?” Mijn werkbegeleider vond dat prima en vanaf dat moment heeft het onderwerp me niet meer losgelaten.’

Waar zat hem dat in?

‘Het was vooral de uitdaging om aan te tonen dat een stoornis waarvan algemeen werd aangenomen dat er weinig aan te doen viel, wel degelijk kon worden behandeld. Maar dat geloofde toen vrijwel niemand. Eens een persoonlijkheidsstoornis, altijd een persoonlijkheidsstoornis; dat was toentertijd het devies en tijdens mijn hele psychologiestudie werd er dan ook niet meer dan één college over gegeven. Maar eenmaal in Delft dacht ik: onzin, ik kan me niet voorstellen dat deze mensen niet te helpen zijn. Niet dat ik toen al oplossingen paraat had, maar ik was jong en ik wilde me niet bij zo’n uitzichtloze situatie neerleggen. Daar kwam bij dat het me geen slecht idee leek om te kiezen voor een onderzoeksterrein waarvoor niet veel belangstelling bestond en waarop ik dus weinig last zou hebben van concurrenten. Dat bleek een goede strategie, want omdat toen nog bijna niemand in Nederland onderzoek deed naar persoonlijkheidsproblematiek kon ik al op relatief jonge leeftijd bijzonder hoogleraar aan de UvA worden, kort na mijn aanstelling in 2001 als onderzoekmanager bij De Viersprong.’

Dat was net toen de visie op de behandelbaarheid van persoonlijkheidsstoornissen begon te kantelen?

‘Dat klopt. In de jaren negentig was in de Verenigde Staten met de dialectische gedragstherapie voor het eerst een behandeling specifiek voor mensen met borderline ontwikkeld. Die behandeling begon ook in Nederland door te dringen, terwijl daarna ook andere therapieën hier ingang vonden zoals schematherapie en mentalization based treatment (MBT). En het mooie was dat die behandelingen het heel goed deden. Behandelstudies lieten enorme effectgroottes zien, vanaf 1,0 en hoger. Er ontstond daardoor opeens een behandeloptimisme dat je trouwens ook weerspiegeld ziet in de titel van mijn oratie uit 2004, Niets veranderlijker dan de mens.’

Geleidelijk werd de Viersprong een van de toonaangevende instellingen in ons land op het gebied van de behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Hoe kwam dat?

‘Dat had veel te maken met de cultuur binnen de instelling. Dankzij het productfasemodel dat we er hebben ingevoerd werd de Viersprong één grote motor van innovatie. Medewerkers kregen binnen zekere grenzen de vrijheid om nieuwe of experimentele behandelingen op patiënten uit te proberen. Men moest dan wel meteen rapporteren of de behandeling effect sorteerde en of er geen gekke dingen gebeurden. Ook keken we uiteraard scherp naar de tevredenheid van patiënten. Maar als de signalen positief waren, stelden we een protocol op om de nieuwe methodiek snel bij een grotere groep patiënten te kunnen toepassen. Vervolgens zetten we een gecontroleerde studie op en als ook die een positieve uitkomst te zien gaf, konden we de nieuwe behandeling en de kennis erover aan belangstellenden elders aanbieden. Het was een uniek innovatiemodel waar ik nog steeds trots op ben, zeker omdat het zulke tastbare resultaten heeft gehad, zoals een programma voor kinderen van ouders in vechtscheiding (KUK), een multisysteemtherapie voor kinderen met gedragsstoornissen en een intellectuele beperking (MST-ID) en MBT voor ouders met jonge kinderen (MBT-P).’

© freshidea / stock.adobe.com

U was zelf geen behandelaar maar wetenschapper. Was dat de reden dat er in de Viersprong zo’n nadruk lag op evidence-based werken?

‘Dat zou kunnen. In ieder geval stond centraal in onze filosofie dat alles wat wij deden wetenschappelijk moest zijn, of kon worden getoetst. Dat vond ik erg belangrijk. Ik durf wel te zeggen dat er geen ggz-instelling in Nederland was waar het evidence-based denken zo diep was doorgedrongen. Nagenoeg alle 500 medewerkers waren ermee vertrouwd. Ons portfolio bestond uiteindelijk uit ongeveer veertig behandelingen en van de meeste van die behandelingen wisten we wat de effecten, de kosten en de opbrengsten waren. Ook dat is uniek. Dat heeft nog steeds geen enkele andere instelling in ons land. Het heeft me twintig jaar gekost om deze aanpak in zijn volle omvang te ontwikkelen en neer te zetten. Ook dat is iets waar ik enorm trots op ben.’

Geen hogere wiskunde

‘Ze zijn zeer succesvol. Uit onderzoek blijkt dat het succespercentage van een behandeling voor persoonlijkheidsproblematiek tussen 50 en 75 procent ligt en dat dat een duurzaam effect is. Vergelijk dat eens met bijvoorbeeld behandelingen voor depressie. Die zijn op de korte termijn misschien succesvoller, maar ze laten op langere termijn hoge terugvalpercentages zien. Bij persoonlijkheidsproblematiek zie je overwegend duurzame effecten. Daarmee bedoel ik dat mensen ook op lange termijn voldoende symptoomvrij blijven.’

U zegt ‘voldoende symptoomvrij’. Helemaal genezen is er dus niet bij?

‘Nou, dat zeg ik niet. Ik was een van de eersten die zich op het standpunt stelde dat je wel degelijk kunt genezen van een persoonlijkheidsstoornis. Als je vijf jaar voldoende symptoomvrij bent – dat wil zeggen onder de diagnostische afkapwaarde scoort – ben je wat mij betreft ‘genezen’, net als dit ook voor kanker geldt. Je behoudt weliswaar een zekere kwetsbaarheid, maar dat is bij kanker ook het geval.’

Dus we zijn nu klaar?

‘Voor wat betreft de beschikbare therapieën voor persoonlijkheidsproblematiek zeg ik zonder meer ‘ja’. Neem borderline. Daarvoor hebben we nu verschillende behandelingen die allemaal ongeveer even effectief zijn, wat meteen aantoont dat het allemaal niet zo vreselijk veel uitmaakt of je de ene of de andere aanpak kiest. Toch zie ik nog wel degelijk ruimte voor innovatie, maar die zit dan meer in de optimale dosering van behandelingen. Ik vind dat sommige therapeuten hun patiënten wel erg lang vasthouden. Het belang van een goede dosering wordt ernstig onderschat, maar dat komt ook omdat we er nog niet veel van weten.

Dit jaar gaat iemand bij mij op dat onderwerp promoveren en dat is iets nieuws. Tot nu toe zie je in ons vakgebied vooral wat we horserace trials noemen, onderzoek waarin twee behandelingen met dezelfde dosering met elkaar vergeleken worden. Wij waren in Halsteren een van de eersten die serieus onderzoek naar de optimale dosering van behandelingen zijn gaan doen. Dat heeft al interessante informatie opgeleverd. We hebben bijvoorbeeld aangetoond dat een ambulante behandeling van een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis bijna net zo effectief is als een dagklinische behandeling, terwijl die laatste behandeling 2,5 keer zo duur is. Het kleine verschil in behandelresultaat rechtvaardigt op geen enkele manier een zo groot verschil in behandelinzet en prijs. Dit soort studies zijn belangrijk omdat ze ons helpen de beperkte behandelcapaciteit zo efficiënt mogelijk te verdelen over het grote aantal zorgvragers.’

Labeltje

U schreef in 2013 een column met als titel ‘Laten we de DSM koesteren’. Vanwaar die verknochtheid aan een classificatiesysteem dat door velen als achterhaald wordt beschouwd?

‘Met die verknochtheid valt het wel mee. Sterker nog, ik ben het met de critici eens dat het systeem van DSM-classificaties een verschrikkelijk primitief systeem is. In mijn cursus voor bachelor- en masterstudenten van de Universiteit van Amsterdam heb ik altijd betoogd dat categoriale diagnoses helemaal niet bestaan. Er is een glijdende schaal van symptomen en op een aantal combinaties daarvan hebben wij het label persoonlijkheidsstoornis geplakt. Maar ga dat verhaal maar eens in de media vertellen, dan raakt iedereen in paniek, want de diagnose persoonlijkheidsstoornis vormt in Nederland de basis voor de vergoeding van je behandeling. Als je de categoriale indeling van stoornissen afschaft, trek je de bodem onder het vergoedingensysteem uit. Vandaar die column.’

© freshidea / stock.adobe.com

Maar voor de DSM kan toch iets anders in de plaats komen?

‘Natuurlijk, als we het met elkaar eens zijn dat een andere benadering, bijvoorbeeld de netwerkbenadering, beter werkt, dan stappen we daar met zijn allen op over. Maar zo lang we intern dat debat nog voeren, moeten we patiënten er niet mee lastig vallen. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis hebben een titel nodig voor de betaling van hun zorg door de verzekeraar. Nou, die kunnen ze krijgen. Wat mij betreft is het volstrekt irrelevant wat er precies op het labeltje staat. Zo lang dat labeltje nuttig is om met een patiënt te kunnen communiceren, zie ik er geen kwaad in.’

Sinds kort bent u interim bestuursvoorzitter van ggz-instelling Lentis in Zuidlaren. In het noorden zijn de wachtlijsten nogal lang. Denkt u daar iets aan te kunnen doen?

‘Ik hoop het, want ik erger me enorm aan wachtlijsten. Ik vind het moreel volstrekt verwerpelijk dat mensen met een ernstige depressie of persoonlijkheidsstoornis vanwege het bestaan van een wachtlijst niet snel hulp kunnen krijgen. Waarom kunnen we niet afspreken dat elke patiënt die zich bij ons aandient, binnen twee weken geholpen wordt? Als er te veel patiënten tegelijk komen? Tja, dan is er voor elke patiënt wat minder tijd. Als huisartsen een volle wachtkamer hebben, zetten ze hun patiënten toch ook niet op een wachtlijst? De lange wachtlijsten in Groningen hebben onder andere te maken met problemen in de samenwerking tussen de verschillende ketenpartners en afdelingen binnen Lentis. Als de doorstroom hapert, dan stokt het aan de voordeur. Daar wil ik in ieder geval iets aan proberen te doen.’

Onder het motto ‘De nieuwe ggz’ wordt in ons land nu al een paar jaar gediscussieerd over andere manieren om de ggz te organiseren, minder in grote instellingen en meer via ambulante teams in de directe woonomgeving van patiënten. Waar staat u in die discussie als interim bestuursvoorzitter van een grote instelling?

‘Ik kom uit de evidence-based traditie van de wetenschap, maar door mijn omgang met de praktijk ben ik de laatste tijd sterk beïnvloed door verschillende concepten uit wat de nieuwe ggz wordt genoemd, zoals de herstelbeweging, positieve gezondheid, clientempowerment en een wijkgerichte aanpak. Er is daar een wereld aan het ontstaan vol idealisme, een wereld die ons veel goeds brengt, maar die ook vol ideologie zit. Waar ik soms moeite mee heb is dat nieuwe behandelingen al landelijk worden uitgerold voordat wetenschappelijk bewezen is dat ze beter en efficiënter werken dan wat we hadden. Dat was bijvoorbeeld het geval met FACT, wat op zichzelf natuurlijk een prachtige benadering is omdat patiënten daardoor veel langer thuis kunnen blijven wonen en kunnen participeren in de maatschappij. Maar als zorgverzekeraars boetes gaan opleggen aan zorginstellingen die geen FACT hebben, terwijl er nog nauwelijks wetenschappelijk bewijs voor is, dan haak ik af. Ik voel me kortom een beetje heen en weer geslingerd tussen de wetenschappelijke wereld van het evidence-based werken en de ideologische wereld van de nieuwe ggz, al zijn beide werelden wat mij betreft niet meer weg te denken. Ik zoek echter nog wel naar een goede manier om er een brug tussen te slaan.’

U bent nu interim bestuursvoorzitter, maar een interim-functie lijkt me geen ambitie voor het leven.

‘Nou, ik vind het interimmen veel leuker dan ik had verwacht. Ik ben iemand die zich graag verbindt aan een organisatie, maar in de praktijk blijkt het prima mogelijk om die verbondenheid al in korte tijd te ervaren, merk ik. Als interimmer kom je meestal ergens met een duidelijke opdracht en het is heel dankbaar werk als medewerkers blij zijn met je komst. Maar over ambitie gesproken, ik heb nog twee dromen waaraan ik me op enig moment wil gaan wijden. In de eerste plaats ben ik begonnen met het schrijven van een boek over persoonlijkheidsverandering. Het wordt een populair wetenschappelijk boek, waarin ik recente wetenschappelijke inzichten uit onder andere de evolutiebiologie en -psychologie en de moleculaire- en gedragsgenetica toegankelijk wil maken voor een breed publiek. Daarnaast ben ik bezig met de ontwikkeling van YourHealth, een internetplatform op basis van blockchain, de technologie achter onder andere Bitcoin. Doel van dat platform is om gevalideerde gezondheidskennis voor een breed publiek beschikbaar te maken, waarbij gebruikers de gelegenheid krijgen om de informatie te beoordelen en ook zelf informatie toe te voegen. Het moet een beetje gaan werken op de wijze waarop platforms als Tripadvisor voor vakantiebestemmingen en restaurants werken. Ook dit is al een tijdlang een droom van me die ik op niet al te lange termijn hoop te verwezenlijken. Het zou toch geweldig zijn als burgers steeds minder professionele gezondheidszorg nodig hebben, maar gewoon met hun GSM en tablet toegang hebben tot de kennis die tot nog toe eigenlijk alleen voor experts en hulpverleners ontsloten wordt!?’

Roel Verheul (50), psycholoog, promoveerde in 1997 op een onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen en verslaving. Van 2001 tot 2019 was hij verbonden aan ggz-instelling de Viersprong in Halsteren, in de functies projectleider academisering, manager onderzoek en innovatie en voorzitter raad van bestuur. Van 2003 tot en met 2013 was hij bijzonder hoogleraar Persoonlijkheidsstoornissen aan de Universiteit van Amsterdam.

Verheul heeft bijna 200 vakpublicaties op zijn naam staan en was lid van verschillende werkgroepen, commissies, besturen en raden van toezicht. Zo was hij nauw betrokken bij de oprichting van het Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen (2008), de stichting TOPGGz (2009) en was hij voorzitter van de richtlijnwerkgroep Persoonlijkheidsstoornissen (2005-2008) en de werkgroep Zorgstandaard persoonlijkheidsstoornissen (2015-2017).

Van 2010 tot 2018 was hij secretaris en lid van het bestuur van GGZ Nederland. Momenteel is Verheul o.a. voorzitter van de raad van bestuur a.i. van Lentis te Zuidlaren, een organisatie voor ggz en ouderenzorg, en het Forensisch Psychiatrisch Centrum Dr. S. van Mesdag te Groningen.