In GZ-psychologie nr. 1, 2023, stond de opinie Hoe een complexe traumatheorie een sterk verhaal bleek van Bart Verkuil. Psychiater Tineke Smit reageert vanuit haar persoonlijke ervaring met en research naar de polyvagaaltheorie, ‘om als clinicus bij te dragen aan juiste informatieoverdracht en om de discussie gaande houden.’
De polyvagaaltheorie (PVT) is een neurofysiologisch model dat snel aan populariteit wint door de grote waarde in de klinische praktijk. Het model versnelt het therapeutisch proces. De PVT beschrijft de wisselwerking tussen lichaam en psyche via het zenuwstelsel. In de spreekkamer kunnen we nu op zenuwniveau volgen hoe een cliënt in de stress schiet, of hoe hij of zij zich afsluit door signalen van mimiek, verstijving of huidskleurverandering te volgen. Dat zijn autonome, niet bewuste, reacties die door cliënt en therapeut fysiek eerder te merken zijn dan mentaal. Sommige cliënten ervaren ondanks een succesvolle behandeling (EMDR, exposure, schema etc.) nog steeds belemmerende fysieke reacties, zoals hartkloppingen, darmklachten of geluidsovergevoeligheid. Als cliënten deze fysieke reacties beter gaan begrijpen, verloopt elke vorm van therapie beter. Vanuit dit perspectief wordt al ruim 30 jaar op meerdere terreinen onderzoek verricht, met opmerkelijke uitkomsten (zie www.stephenporges.com). Een goed begrip van de PVT vraagt om gedegen studie. Ik waardeer het dat Verkuil zich hierin heeft verdiept, dat hij één aspect van de PVT helder heeft beschreven en ik vind ook dat we voorzichtig moeten zijn met een te simplistische vertaling van het model. Echter, in zijn artikel ontbreken essentiële aspecten die eerder in peer reviewed-publicaties over de PVT zijn gepubliceerd. Zijn suggestie dat Porges toenemend ‘minder stellig schrijft’ herken ik niet en is ongefundeerd.
Science of safety
De PVT noemt zich een ‘science of safety’. Safety is iedereen bekend. Minder bekend is hoe deze safety door onze stem, gelaatsuitdrukking en motoriek onbewust gecommuniceerd wordt en hoe dit onze interactie met anderen beïnvloedt. Via neuroceptie, een onbewust surveillance- systeem in onder andere de temporaal- kwab, anticiperen wij op signalen van (on)veiligheid.1 Pas als wij ons veilig voelen kunnen we ons volledig richten op werk, opleiding en sociale connecties. Dit geldt ook voor de interactie tussen cliënt en therapeut, neuroceptie is hierbij het voertuig.
Een aantal onjuistheden in Verkuil’s opinieartikel: De PVT is in de kern géén traumamodel en géén therapievorm. Porges ontwikkelde zijn model in geluids- en hart/long fysiologie. De PVT richt zich op hoe zoogdieren zich met hun centrale en autonome zenuwstelsel verhouden tot overleven, voortplanting en tot een succesvol sociaal-emotioneel leven. Het beschrijft hoe ons zenuwstelsel onbewust ons gedrag zo stuurt dat het zo energiezuinig mogelijk reageert op verschillende situaties. Het verklaart hoe sociale contacten triggers van veiligheid of onveiligheid kunnen zijn en hoe ons lijf al reageert zonder dat we ons hiervan bewust zijn. De vlucht/vechtreactie op stress is een voorbeeld van de autonome reactie van het lichaam. Het is een beschermende reactie en erkenning hiervan ontschuldigt het zelfverwijt ‘waarom had ik geen weerwoord’. Het was de neuroceptie die de reactie heeft aangezet. Kortom: trauma is niet de kern van het model.
Dana heeft aan de PVT een klinische vertaling gegeven met als drie fundamenten co-regulatie, de ladder van autonome hiërarchie en neuroceptie.2 Zij heeft zo autonome (on)veiligheidsreacties begrijpelijk gemaakt. Ik ervaar de waarde hiervan in mijn klinische praktijk, zoals in bovenstaand voorbeeld met ontschuldiging. Cliënten ervaren opluchting en de uitleg biedt handvatten voor verbeterd zelfmanagement binnen de behandeling. Veelvoorkomende verschijnselen, zoals buikpijn of geluidsovergevoeligheid, krijgen nu een plek in mijn integratief klinisch beeld. Voorheen liet ik deze feiten links liggen. Per individu ligt dit anders. Algemeenheden die Verkuil aanhaalt over toepassing van de PVT zijn onjuist. Ik maak mij met hem zorgen over deze onjuiste en te simplistische interpretaties. Een mens is een te complex wezen om zo simpel te redeneren. Net zoals bij iedere therapierichting onjuiste toepassing plaatsvindt, ook bij traumarichtlijnbehandelingen, gebeurt dit helaas ook met de PVT. Hieronder mijn tegenargumenten op de drie kritiekpunten van Verkuil.3
‘De PVT is een sterk gefundeerd en behulpzaam model’
Evolutie
Verkuil refereert aan Taylor en Grossman die echter onjuist citeren uit het primaire bronartikel van Porges.3-4 Er is te lezen dat het aspecifieke hart-ademhalingsritme (Verkuil noemt het “hartritme”) van reptielen verward wordt met dat van zoogdieren met een specifiek samenhangend hart-ademhalingsritme bij Porges, Respiratory sinus arrhythmia (RSA). RSA is een instrument om autonome veerkracht te testen. Bij ASS bijvoorbeeld wordt vaker een lagere RSA gevonden, wat iets zegt over verminderde aanpassingsflexibiliteit bij stress.4,5
Daarnaast citeren Verkuil en Neuhuber een incomplete bewering: “.. gemyeliniseerde zenuwbanen die mede het hartritme bepalen”..3,6 Zij gummen daarmee een deel van Porges’ tekst weg, namelijk waar die zenuwbanen vandaan komen: bij reptielen is dit de dorsale motore vaguskern (DMX), bij zoogdieren de vagaal ambiguus kern (AMB).4,5
Porges sprak over “nieuwe” en “slimme” ventrale vagus vanuit het perspectief van een evolutionair tijdsbestek van miljoenen jaren.5 In de transitie vanaf de gezamenlijke voorouder van reptielachtigen en zoogdieren (met een enkele uitzonderingen als de longvis) ontstond de nieuwe tweede vaguskern AMB, naast de DMX kern. Is dat boeiend? Ja. Het biedt de mogelijkheid om bij signalen van onveiligheid, reacties van vechten/vluchten/bevriezen te downreguleren tot weer een kalme hartslag en ademhaling.4 Zonder deze ventrale vagus heeft ons hart namelijk een veel hogere hartslag. Dat is “slim”, omdat nu veiligheid zoeken bij soortgenoten en daardoor kalmeren (via geluiden, houding, gelaatsuitdrukking) als reactie mogelijk werd. Dat is in evolutionaire zin een enorme verbreding van het gedragsrepertoire ten opzichte van reptielen die vechten/vluchten of stilliggen. Porges gebruikt “slim” nu niet meer, omdat het suggereert dat de AMB iets zelf zou ‘doen’, terwijl dat niet klopt.
Kritiek
De redenering van Verkuil is deels incorrect. Uit dieronderzoek is gebleken dat beide vagus takken hartvertragingen kunnen veroorzaken.4,7 De dorsale tak lijkt, met de kennis van nu, in normale omstandigheden niet actief te zijn.
Een deel van Verkuil’s redenering klopt wel en wordt op diverse podia incorrect gecommuniceerd. Onder de ‘ventrale vagusreactie’ verstaat Porges een gebalanceerde para/symphatische reactie met welzijn, groei en herstel tot gevolg. De ventrale tak van de vagus is actief en dicteert in afwisseling met de sympathicus een flexibel hart/ademhalingsritme en beïnvloedt met vier andere hersenzenuwen de bewegingen van hals en gelaatsspieren (mimiek, stem, gehoor- en kauw/slikfunctie). Onder de ‘dorsale vagusreactie’ verstaat Porges een afzwakking van de invloed van de ventrale vagustak en sympathicus en activatie van de dorsale cardiale en abdominale vagustak. Dit kan plaatsvinden in levensbedreigende situaties. Gevolgen zijn shutdown, schijndood, vasovagale collaps (flauwvallen) met spiertonusdaling en immobiliteit, met een verlaagde stofwisseling, vertraagde hartslag en ademhaling en buikpijn met IBS verschijnselen.5 Er bestaan overigens mengbeelden.
Verkuil’s kritiek stimuleert om het verschijnsel ‘freeze’ en de mogelijke invloed van de dorsale vagustak nader te bekijken. Niet elke verstijvingsreactie is een dorsale reactie. ‘Freeze’ is “waarschijnlijk” een reactie van de ventrale tak.6 ‘Freeze’ is klinisch een gelaagd verschijnsel. Vakgenoten spreken van een ‘hot en cold’ freeze, van mild tot ernstig en dit zal verschillende zenuwactiviteit vertegenwoordigen. Onderzoek hiernaar is nodig. Flauwvallen als ernstige traumareactie is een voorbeeld van een cold freeze dorsale reactie. Reed e.a.beschreven andere voorbeelden bij neonaten in foetale nood/hypoxie met meconiumverlies en Porges schreef over schijndood en de bevriezing bij konijnen.4,8
De bewering van Verkuil dat Porges de dorsale vaguskern als de veroorzaker van freeze zou claimen, is ongefundeerd. Porges beschrijft in meerdere artikelen/boeken de invloed van de hogere hersengebieden, bijvoorbeeld “Freezing is coordinated by the PAG…” (periaqueductale grijs in de middenhersenen).1
Neuhuber bevestigt de rol van de vagus als “paramount”.5 Porges beschrijft in zijn artikelen de samenwerking van de vagus met het cortex/limbisch systeem. De vagus “conveys”, ofwel transporteert, informatie als tussenstation; zowel vanuit de hogere hersenlagen naar het lijf als andersom.1,4,5 Ze is onderdeel van de corticobulbaire banen (van cortex naar hersenstam) en werkt nauw samen met vier hersenzenuwen die gelaat en nek besturen. Ze staat in verbinding met hogere hersenkernen, waaronder de amygdala, hypothalamus, prefrontale cortex.1 Verkuil’s bewering is derhalve ongefundeerd.
Kritiekpunten verworpen
Met de hierboven genoemde argumenten zijn de kritiekpunten van Verkuil verworpen. De PVT is met de huidige kennis een sterk gefundeerd en behulpzaam model dat de mens in zijn heelheid van lichaam en psyche ziet. Het model verrijkt het arsenaal om de cliënt nog vollediger te kunnen helpen. Uiteraard liggen er nog veel vragen open, onder andere over neuroceptie. De PVT nodigt de wetenschap uit om binnen het bio-psychologisch veld nieuwe perspectieven te onderzoeken en te dupliceren. Leontiadis paste dit perspectief reeds toe en toont gevolgen in de gastro-enterologie van traumatische stress.9 Laten we met een nieuwsgierige doch kritische blik de bijdrage van de PVT onderzoeken.
Een verrijking voor ons behandelplatform
De PVT, met beter zelfmanagement voor de cliënt tot gevolg, laat zich combineren met elke vorm van therapie, dus ook met EMDR. Ik herinner me de tijd dat EMDR werd verguisd, hoewel ze practice-based effectief was. Het had een lange weg aan onderzoek te gaan alvorens het uiteindelijk, en terecht, in de behandelrichtlijnen werd opgenomen. Ik kan niet anders concluderen dan dat het nu nog practice-based model van de PVT een verrijking voor ons gezamenlijk behandelplatform betekent en kijk uit naar de verdere ontwikkelingen.
Bart Verkuil schreef een repliek op deze opinie. Deze is online te vinden op www.gzpsychologie.nl.
Deze rubriek biedt ruimte voor discussie. opinie Wilt u reageren, of een eigen opinie insturen? Mail dan naar GZ-psychologie@bsl.nl
Over de auteur
Tineke Smit werkte lang als K&J-psychiater in een ggz-instelling, sinds 2022 heeft ze een eigen behandelpraktijk. Haar cliëntèle omvat, naast jeugdigen in het reguliere veld, ook volwassenen die vaak elders onvoldoende psychotherapeutische resultaten behaalden. Zij is bestuurslid van Stichting Polyvagaal Instituut Nederland.
Referenties
1.Porges S.W. (2003). Social engagement and attachment: A phylogenetic perspective: Roots of mental illness in children. Annals of the New York Academy of Sciences, 1008:31-47.
2.Dana, D. (2020). De Polyvagaal theorie in therapie. Uitgeverij Mens.
3.Verkuil, B. (2023). Hoe een complexe traumatheorie een sterk verhaal bleek. GZ-Psychologie, 23: 1.
4.Porges, S.W. (1995).Orienting in a defensive world: mammalian modifications of our evolutionary heritage. A Polyvagal Theory. Psychophysiology, 32.
5.Porges, S.W. (2021) Polyvagal safety: Attachment, communication, self-regulation. H 2.
6.Neuhuber W.L. (2022). Berthoud H.R. Functional anatomy of the vagus system: how does the polyvagal theory comply? Biological Psychology, 108425.
7.Jones, J.F.X. e.a. (1995). Heart rate responses to selective stimulation of cardiac vagal C fibers in anesthetized cats, rats and rabbits. Journal of Physiology, 489.1: 203-214 2.
8.Reed S.F. e.a. (1999). A neural explanation of fetal heart rate patterns: A Test of the Polyvagal Theory. Developmental Psychobiol, 35:108-11.
9.Leontiadis G.I., Longstreth, G.F. (2020). An Evolutionary Medicine Perspective on Treatment of Pediatric Functional Abdominal Pain. The American Journal of Gastroenterology, 115: 1979-1980.
