Laten we de netwerktheorie eerst goed onderzoeken voordat we hem in de praktijk gaan toepassen. Dat was de boodschap van hoogleraar psychometrie Denny Borsboom in 2017 (GZ-psychologie, nr. 6).* Ruim twee jaar later is het zover. Met een zwaartekrachtsubsidie van 19,3 miljoen euro gaat een consortium onder leiding van de Maastrichtse hoogleraar Anita Jansen op zoek naar een radicaal nieuwe aanpak van psychische problemen.
Anne Roefs, hoogleraar in de Psychologie en Neurowetenschap van abnormaal eetgedrag aan Maastricht University is een van de vijf principal investigators. Ze is hoopvol. ‘Dit kan de nieuwe standaard worden voor behandelingen in de ggz.’
Wat is de achtergrond van dit project?
‘In de wereld van de psychotherapie is sprake van een groeiend onbehagen over het feit dat veertig tot zestig procent van de patiënten met een psychische stoornis niet opknapt van de behandeling. Het huidige onderzoek is gebaseerd op de veronderstelling dat elke stoornis één specifieke onderliggende, vaak biologische, oorzaak heeft die verantwoordelijk is voor alle symptomen die de stoornis kenmerken. In die visie moet een behandeling er idealiter op gericht zijn om die specifieke oorzaak aan te pakken. Gezien het geringe succespercentage deugt die veronderstelling kennelijk niet.’
Er zijn toch wel biologische risicofactoren voor stoornissen gevonden?
‘Dat is zo, en ik sluit ook zeker niet uit dat biologische factoren een rol spelen bij het ontstaan en de instandhouding van een stoornis, maar ik geloof niet dat je voor elke stoornis één specifieke biologische oorzaak kunt vinden. Ik geloof bijvoorbeeld best dat je een genetische kwetsbaarheid kunt hebben voor impulsiviteit, een belangrijk element van verslaving. Maar ik geloof niet dat je de verslaving volledig kunt toeschrijven aan die kwetsbaarheid. Neem obesitas. In genetic risk scores zie je dat het risico op het krijgen van obesitas over veel genen verspreid is. Ze verklaren allemaal een beetje. Het lijkt me dan niet aannemelijk dat zo’n stoornis maar één oorzaak heeft. Dat blijkt ook wel, want voor vrijwel geen enkele stoornis is die eenduidige oorzaak tot nu toe gevonden. Willen we begrijpen wat een psychische stoornis is, dan zullen we er dus op een heel andere manier naar moeten gaan kijken. We moeten daarbij meer uitgaan van de symptomen die patiënten vertonen.’
We moeten meer transdiagnostisch denken?
‘Dat in ieder geval, maar wij vinden in ons consortium dat je nog een stap verder moet gaan. De transdiagnostische benadering gaat ervan uit dat de verschillende psychische stoornissen niet allemaal losstaande entiteiten zijn, maar dat overeenkomstige mechanismen zorgen voor het ontstaan en de instandhouding van veel vormen van psychopathologie. Dat uitgangspunt delen wij. Maar de symptomen die patiënten vertonen, hebben in die visie nog steeds één specifieke onderliggende oorzaak en die gedachte verwerpen we. Volgens ons zijn de symptomen van een patiënt en de manier waarop ze elkaar beïnvloeden, zelf de stoornis. Die interactie tussen symptomen vindt plaats in een netwerk en voor een goede behandeling moet je dan ook allereerst dat netwerk in kaart zien te brengen.’
Vicieuze cirkel
Hoe ziet zo’n netwerk eruit?
‘Een symptoomnetwerk kun je beschouwen als een plattegrond van knooppunten (de symptomen), met daartussen verbindingen die laten zien of en hoe symptomen met elkaar samenhangen. De ernst van een stoornis wordt in belangrijke mate bepaald door de sterkte van bepaalde verbindingen. In zekere zin kun je zeggen dat ieder mens een netwerk heeft van symptomen, maar dat dat bij gezonde mensen redelijk in balans is, met betrekkelijk zwakke verbindingen. Onze hypothese is nu dat je een psychische stoornis kunt omschrijven als een netwerk dat uit balans is omdat de activatie van één symptoom leidt tot een onevenredig sterke reactie in andere delen van het netwerk. Jonge meisjes kunnen bijvoorbeeld heel verschillend reageren op onaardige opmerkingen over hun gewicht of uiterlijk. De meesten raken er niet door uit hun evenwicht. Ze balen misschien even, maar herstellen zich snel. Sommige anderen daarentegen gaan erdoor piekeren en dan kan het van kwaad tot erger gaan. Het piekeren wordt heftiger en sommigen kunnen zelfs eetbuiten ontwikkelen. Er worden kortom steeds meer symptomen actief met als gevolg een vicieuze cirkel waaruit zo’n meisje niet meer kan ontsnappen, ook niet als de opmerkingen ophouden. Als een netwerk zodanig uit zijn evenwicht is geraakt dat het niet meer uit zichzelf herstelt, kun je spreken van een stoornis.’
Voor een effectieve behandeling van een patiënt moet je die vicieuze cirkel dus doorbreken?
‘Dat klopt en daarvoor moet je dus allereerst weten hoe diens netwerk eruit ziet. In ons onderzoeksproject gaan we dat bij zo’n duizend patiënten uit de hele range van psychische stoornissen in kaart brengen. We volgen ze twee weken intensief, dat wil zeggen dat ze in die periode een keer of tien per dag rapporteren hoe ze zich voelen, hoe gestrest ze zijn, of ze fysiek actief zijn of moe, etc. Die gegevens willen we combineren met fysieke metingen, bijvoorbeeld met hartslagmeters en door via hun smartphone te registeren hoe vaak ze appjes sturen, hoe snel ze reageren, of ze tot diep in de nacht met hun telefoon bezig zijn, of ze vaak uitgaan. Al deze informatie wordt met behulp van statistische technieken verwerkt in een mathematisch netwerkmodel dat is ontwikkeld door Denny Borsboom.’
Kun je het netwerk van patiënten met heel verschillende problemen met één model zichtbaar maken?
‘Dat is een uitdaging, maar we denken dat het kan omdat veel vormen van psychopathologie overeenkomsten in symptomen en mechanismen vertonen. We onderzoeken bijvoorbeeld hoe verschillend de netwerken zijn van mensen die eenzelfde diagnose hebben versus mensen die een andere diagnose hebben.’
Causale relaties
Beschik je met het netwerk van een patiënt in de hand over voldoende informatie voor de behandeling?
‘Nog niet. In het netwerk kunnen we weliswaar zien welke symptomen voor deze patiënt bij uitstek belangrijk zijn en hoe sterk de onderlinge wisselwerking tussen symptomen is, maar we weten nog niets over hun causale relatie. Om die te achterhalen gaan we in de tweede fase van het onderzoek bij de deelnemers experimenteel onderzoek doen, onder meer met neurofeedback en TMS, technieken waarmee we te weten hopen te komen hoe symptomen binnen zo’n netwerk elkaar beïnvloeden. De connecties tussen symptomen zijn eigenlijk cognitieve, biologische en/of sociale processen. Die willen we bloot leggen, want pas als je weet om wat voor processen het gaat, kun je gaan nadenken over een mogelijk nieuwe opzet van de behandeling.
Die behandelopzet gaan we trouwens ontwikkelen en toetsen, want dat is ook een onderdeel van dit project. Om te kunnen beoordelen of wij via de netwerkbenadering tot betere behandelresultaten komen, gaan we patiënten indelen in drie groepen die respectievelijk de gangbare psychotherapie, de gangbare medicatie of de nieuwe netwerkbehandeling zullen krijgen. Maar aan die fase van het onderzoek zijn we waarschijnlijk pas over een paar jaar toe.’
Als u inderdaad kunt aantonen dat de netwerkbenadering effectief is, zijn er dan ook radicaal nieuwe behandelingen nodig?
‘Nee, niet per se, want wij beschikken op dit moment over voldoende behandelingen die hun waarde bewezen hebben, al zullen we kennis uit onze experimentele studies wel inzetten als dat mogelijk is. De grote verandering die de netwerkaanpak met zich mee gaat brengen, zal naar mijn mening betere diagnostiek zijn, want een netwerk geeft een behandelaar inzicht in de meest veelbelovende targets voor behandelingen, en ook wellicht voor de keuze van de behandeling. Neem cognitieve gedragstherapie. Dat is voor veel stoornissen nog steeds de beste evidence-basedbehandeling die we hebben en ik denk niet dat dat snel zal veranderen.
De winst van de netwerkaanpak is in dit geval dat we de functieanalyse die we voorafgaand aan een behandeling bij patiënten uitvoeren, straks niet meer hoeven te baseren op hun antwoorden op door ons gestelde vragen. In de netwerkbenadering voer je minstens een week lang metingen uit. Daardoor ontdek je dingen waarvan patiënten zich misschien helemaal niet bewust zijn en die ze dus ook niet aan een behandelaar kunnen vertellen. Op basis van die informatie verwachten we cognitieve gedragstherapie straks meer op individuele patiënten gericht en dus effectiever te kunnen inzetten.’
Zwaartekrachtprogramma
Met Zwaartekracht stimuleert de overheid excellent onderzoek in Nederland. De subsidie is bedoeld voor wetenschappelijke consortia die tot de wereldtop in hun vakgebied behoren. Teams van topwetenschappers van verschillende Nederlandse universiteiten ontvangen subsidie om gedurende meerdere jaren samen excellente wetenschappelijke onderzoeksprogramma’s op te zetten. In totaal gaat het om ruim 115 miljoen euro subsidie. In deze Zwaartekrachtronde zijn 34 voorstellen ingediend, waarvan zes voorstellen zijn gehonoreerd.
New Science of Mental Disorders
De Universiteit Maastricht is voor het eerst geselecteerd als hoofdaanvrager en projectleider van het zogeheten Zwaartekrachtprogramma. De minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap heeft hiervoor op advies van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) bijna 20 miljoen toegekend aan het onderzoeksvoorstel ‘New Science of Mental Disorders‘, voor de periode 2019-2028.
Hoogleraar Anita Jansen: ‘Om tot betere behandelingen te komen, moeten we begrijpen welke mechanismen verantwoordelijk zijn voor de psychische problematiek. Ons team bestaat uit een twintigtal toponderzoekers van voornamelijk klinisch psychologen en mathematisch psychologen. We hebben een nieuw mathematisch model ontwikkeld over het ontstaan en voortbestaan van psychische stoornissen. Daarbij breken we met de tradities van de klassieke psychiatrische diagnostiek, waarbij de focus ligt op aparte stoornissen en het zoeken naar één onderliggende oorzaak voor elke stoornis. Het is duidelijk dat die medische benadering tot op heden te weinig heeft opgeleverd.’
Consortium
Het consortium bestaat uit negentien invloedrijke wetenschappers (47 procent vrouwelijk). De principal investigators zijn prof. Anita Jansen, prof. dr. Anne Roefs (UM), prof. dr. Merel Kindt (UvA), prof. dr. Reinout Wiers (UvA), prof. dr. Bernet Elzinga (Leiden University) en prof. dr. Andrea Evers (Leiden University). Ook dr. Carolien Martijn (UM) was nauw betrokken bij het schrijven van het onderzoeksvoorstel.
In totaal werden vorig jaar zes programma’s geselecteerd uit 34 aanvragen. De andere vijf programma’s betreffen onderzoek naar complexe aandoeningen van de hersenen, het versterken van landbouwgewassen, de effecten van de omgeving op onze gezondheid, het ontwikkelen van een systeem voor artificiële intelligentie waarin de mens centraal staat, de ontwikkeling van ontwrichtende technologieën.
Lees het hele interview met Anita Jansen op www.maastrichtuniversity.nl
Gebruiksvriendelijke interface
Als er voor elke patiënt een netwerkkaart gemaakt moet worden, betekent dat geen enorme taakverzwaring voor behandelaars?
‘Ik denk dat dat wel meevalt. Er zijn statistische pakketten beschikbaar waarin je de data kunt stoppen, waarna het netwerkmodel er, heel simpel gezegd, vanzelf uitrolt. Als we die pakketten kunnen optimaliseren en er een gebruiksvriendelijke interface aan toe kunnen voegen, dan hoeft het maken van een netwerkkaart helemaal niet zo ingewikkeld te zijn. Dan kan een patiënt straks simpelweg een app downloaden en zelf de data verzamelen. De behandelaar heeft dan binnen no time zicht op het netwerk van de patiënt en kan daarop de behandeling afstemmen.’
Worden behandelaars zo niet een veredeld soort technici die blind op de structuur van het netwerk moeten afgaan in plaats van op hun klinisch oog te vertrouwen?
‘Die vraag krijg ik wel vaker, maar in feite is dat met de protocollen die behandelaars volgen, nu ook al min of meer het geval, en dat is geen slechte zaak, Ook artsen werken tenslotte volgens richtlijnen. Wat straks mogelijk gaat veranderen is de manier waarop de diagnose wordt gesteld. Maar hoe dat ook gebeurt, het is uiteindelijk altijd de therapeut die de behandeling geeft. Dat is nu zo en dat zal zo blijven.’
Over protocollen gesproken, die zullen ingrijpend herschreven moeten worden?
‘Dat is wellicht waar, en het zal niet eenvoudig zijn, want de variatie in mogelijke netwerken is enorm. Daarom zullen we in ons onderzoek ook gaan kijken naar de mogelijkheid om bepaalde subgroepen te maken van netwerken die zoveel op elkaar lijken dat daarvoor eenzelfde behandeling voor de hand ligt. Je hebt daar clusteringsalgoritmes voor. Daarmee zou je een indeling kunnen maken in een veel beperkter en daardoor overzichtelijker groep netwerkstructuren.’
Hoe zit het met de huidige stoornissen. Kunnen labels zoals depressie, angststoornis, anorexia of boulimia straks in de prullenmand worden gegooid?
‘Ik denk niet dat we voorlopig af zijn van de huidige diagnoses, daarvoor zijn we er te veel aan gewend. Maar voor mij zouden ze wel weg mogen. Zeker op mijn terrein zie je veel patiënten die van de ene naar de andere diagnose hoppen (van anorexia nervosa naar bulimia nervosa en weer terug). Je kunt dus veel beter kijken naar waar een patiënt last van heeft en als dat vooral het negatieve lichaamsbeeld is of eetbuiten zijn, richt je behandeling dan daarop. Ga kortom zoeken naar wat voor elke individuele patiënt het meest centrale symptoom of de meest prominente verbinding tussen symptomen is.’
DSM-5
Dit raakt natuurlijk ook aan de discussie over de DSM-5. Is daar nog toekomst voor?
‘Voor het onderzoek betwijfel ik dat. Zoals ik al eerder heb gezegd, is het volgens mij een illusie om te denken dat er voor zoiets complex als een depressie of een eetstoornis maar één oorzaak aan te wijzen is. Daar zijn zulke stoornissen veel te heterogeen voor. En als de uitkomsten van ons onderzoek ertoe leiden dat we tools kunnen ontwikkelen om het netwerk van een individuele patiënt in kaart te brengen, dan wordt de DSM waarschijnlijk ook voor behandelaars minder relevant. Voordat we hem weg doen, moeten we er overigens wel zeker van zijn dat we ze iets anders kunnen aanbieden. En dat gaat niet van vandaag op morgen.’
Uw onderzoeksproject gaat begin 2020 van start en zal zo’n tien jaar duren. Hoe bijzonder is de opzet van deze langjarige studie?
‘Ik durf wel te zeggen dat dit voor ons vakgebied wereldwijd een unieke studie is. Nooit eerder is de netwerkgedachte zo diepgravend en langdurig onderzocht. Het is ook wel logisch dat Nederland op dit terrein het voortouw neemt, want de kiem van de netwerkgedachte is gelegd door Denny Borsboom in Amsterdam. Hij is de pionier geweest die het hele idee heeft ontwikkeld en is ook bij dit project betrokken. Ons consortium probeert zijn idee nu verder te brengen en te onderzoeken of we behandelingen met dit concept in de praktijk echt beter kunnen maken. Als dat lukt, en ik heb daar alle vertrouwen in, dan kan de netwerkaanpak wereldwijd de nieuwe standaard worden voor behandelingen in de ggz.’
*Tegen de stroom in: de netwerktheorie. GZ-psychologie nr. 6, 2017
