Tot voor kort werd schematherapie zelden bij ouderen toegepast, terwijl de therapie juist goed aansluit bij de psychotherapie-verwachtingen van veel ouderen.^1-2 Schematherapie is gestructureerd, probleem georiënteerd, heeft duidelijke kaders en plaatst de klachten in een levensloopperspectief. Uit het eerste effectonderzoek blijkt dat individuele schematherapie bij ouderen met een cluster C-persoonlijkheidsstoornis krachtige effecten heeft op persoonlijkheidsproblematiek, psychische klachten, kwaliteit van leven en schema’s.³ Kortdurende groeps-schematherapie met cognitieve en gedragstherapeutische technieken bleek goed toepasbaar bij ouderen met stemmingsstoornissen en comorbide maladaptieve persoonlijkheidstrekken. De symptomen, schema’s en modi namen bij deze patiënten af, met medium effectgroottes.² Omdat de effecten iets kleiner leken dan bij (jong)volwassenen zijn de schema-therapeutische technieken bij ouderen aangevuld met het levensloopperspectief en met positieve schema’s (zie: kader onderaan dit artikel).^4-5 Laidlawen James stelden overigens vergelijkbare aanpassingen voor bij CGT voor angst en stemmingsstoornissen bij ouderen.^6-7

Het multidisciplinaire team besloot om de patiënte schematherapie te geven, gericht op haar negatieve zelfbeeld, gecombineerd met steunend-structurerende behandeling door een PIT-verpleegkundige (Psychiatrisch Intensieve Thuiszorg). Stapsgewijs maakten we samen met de cliënte een casusconceptualisatie, met de schema’s emotioneel tekort, sociaal isolement en wantrouwen/misbruik. De cliënte begreep dat deze schema’s bij haar konden ontstaan door het gemis aan de basisbehoeften veiligheid (seksueel misbruik vader), verbondenheid, autonomie, zelfwaardering, zelfexpressie en het gebrek aan grenzen in de leergeschiedenis. Dat je met boosheid kunt bereiken wat je wilt, heeft ze overgenomen van haar vader (model-leren). Cliënte herkent de straffende en veeleisende oudermodi (slecht mens zijn, zelfkritiek). De kwetsbare kind-modus voelt minderwaardig, als niet gezien worden en machteloosheid. Cliënte schiet in de boze kind-modus als ze anderen beschuldigt, als ze het gevoel heeft dat anderen geen rekening met haar houden. De gezonde volwassen-modus herkent ze uit de tijd dat ze haar (klein)kinderen opvoedde. Vanuit deze casusconceptualisatie bespreken we verschillende levenssituaties. Daarin worden alleen de bovengenoemde modi meegenomen, om het overzichtelijk te houden. Het taalgebruik is aangepast aan de cliënte, die de casusconceptualisatie steevast ‘het schema’ noemt.

Door zich in haar vroegere moederrol te verplaatsen, leert de cliënte om de gezonde volwassene-modus en haar levenswijsheid in te zetten als ze vervalt in haar kind-modi, bijvoorbeeld door zich te realiseren dat ze niet krijgt wat ze nodig heeft als ze boos wordt op een medisch specialist. Bij het bespreken van herinneringen aan haar moederrol worden positieve schema’s geactiveerd, zoals: succes, rekening kunnen houden met anderen en problemen kunnen oplossen. De therapie dreigt regelmatig te stagneren, doordat de cliënte negatieve opvattingen heeft over ouder worden en psychotherapie. Als er gevoelens van boosheid en waardeloosheid bij haar opkomen, zegt ze dat ze met de therapie wil stoppen, omdat ze ‘als oude vrouw toch niet meer te helpen is.’ Dat blijken de momenten waarop ze zich niet gezien voelt, bijvoorbeeld als ze het gevoel heeft dat iemand anders over haar beslist. Dit roept navenante herinneringen aan haar jeugd op, en aan eerdere ervaringen in de psychiatrie. Dan krijgt ze zelfdestructieve gedachten, vaak vanuit haar boze en onderliggende kwetsbare kind-modi. In de therapie leert ze om daarbij hulp in te roepen van behandelaren, om te begrijpen wat er gebeurt, om te kalmeren en om dan het probleem zelf op te lossen.

In schematherapie voor ouderen moet er genoeg aandacht zijn voor het opmaken van de levensbalans, en ruimte voor rouw om wat de cliënte in haar leven heeft gemist.5 Door de cliënte te ‘onschuldigen’, door haar duidelijk te maken dat haar vader met het seksueel misbruik een grens overschreed, is haar schuldgevoel verminderd. Met imaginatie met rescripting kwam bij haar de herinnering naar boven dat ze als kind aan de huisarts vertelde dat haar vader haar seksueel misbruikte. In plaats van te helpen zei de huisarts dat ze dat niet aan haar moeder moest vertellen, omdat haar moeder destijds al hartproblemen had. Met rescripting heeft de therapeut de huisarts en haar ouders vervolgens duidelijk gemaakt dat vaders grensoverschrijdende gedrag schadelijk was voor de cliënte, dat het niet in de doofpot gestopt mocht worden en dat het onmiddellijk moest stoppen. In de nabespreking zei de cliënte dat ze voor het eerst in haar leven het gevoel had dat iemand voor haar opkwam. Cliënte vertelde dat ze de behandeling graag eerder had willen hebben en uitte haar verdriet over het verloop van haar leven:

Ze kan steeds beter accepteren hoe haar leven verlopen is. Ze voelt mentale rust, de heftige boosheid en somberheid zijn verdwenen. Ze heeft gerouwd over de normale sociale en relationele contacten die ze heeft gemist, maar gaat nu steeds meer sociale contacten aan. Relaties waarin de partner niet emotioneel beschikbaar was, heeft ze verbroken. Ze vindt een nieuwe, zorgzame en lieve partner met wie ze ook nieuwe sociale contacten opdoet. De contacten met de huisarts en somatisch specialisten zijn ook verbeterd.

Wij doen de aanbeveling om ook ouderen – indien nodig – te behandelen met schematherapie, omdat het effectief blijkt maar ook omdat de huidige generatie ouderen in hun volwassenheid geen evidence-basedbehandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen heeft gehad; die zijn immers pas in de laatste dertig jaar ontwikkeld en deze zijn vooral gericht op jongere volwassenen.