‘Er is sprake van een complex van factoren. Om te beginnen spelen sociale en maatschappelijke problemen hierin een grote rol. Het gaat om mensen die veelal in moeilijke sociaaleconomische omstandigheden leven, en die soms financiële verplichtingen hebben aan familieleden in het land van herkomst waar ze moeilijk aan kunnen voldoen. Daar komt bij dat sommige onderwerpen in hun gemeenschap taboe zijn, waardoor ze er uit schaamte niet gemakkelijk met een therapeut over durven praten.

Het kan ook voorkomen dat cliënten een ander verklaringsmodel hanteren voor hun problemen, dat ze die wijten aan externe factoren (bijvoorbeeld aan een straf van God), maar ik krijg in mijn behandelkamer vooral te maken met mensen die zijn vastgelopen in hun dagelijks leven – vaak als gevolg van eerdere life events – en die daar angstig en depressief van zijn geworden. Je intentie als zorgprofessional is om cliënten te helpen om weer de regie over hun leven te krijgen, maar als ze niet geloven dat ze daar veel invloed op hebben en als ze er geen vertrouwen in hebben dat een psycholoog hun probleem kan oplossen, is dat niet eenvoudig.’

‘Het is vooral belangrijk dat je je als therapeut bewust bent van de kijk op de wereld van je cliënt; dat je sensitief bent voor diens leef- en denkwereld en dat je dat al tijdens de eerste kennismaking laat merken. Een goed hulpmiddel is het Cultural Formulation Interview (CFI), een instrument dat is opgenomen in de laatste versie van de DSM. Het CFI bestaat uit zestien vragen, waarin je als zorgverlener niet expliciet naar het culturele repertoire van de patiënt vraagt, maar waarin je met open en uitnodigende vragen tracht om dit repertoire in beeld te krijgen. Je vraagt bijvoorbeeld of er iets is dat maakt dat je cliënt niet de hulp krijgt die hij of zij nodig heeft. Dat kun je eventueel wat explicieter maken door te vragen of het hem zit in geld, werk, familieverplichtingen, stigmatisering of discriminatie, of dat er sprake is van onbegrip bij de instanties. Een andere vraag is of er iets in de achtergrond van de cliënt speelt. Het CFI stimuleert mensen om hun eigen perspectief in te brengen, wat de hulpverlener en cliënt helpt om samen tot een gedeelde visie op de klachten en behandeling te komen.’

‘Zeker, maar de bottom-line is om zo goed mogelijk naar de leefomgeving van je cliënt te kijken en om te begrijpen hoe hij of zij vanuit die achtergrond tegen de klachten aankijkt. Dat is iets waar de meeste Nederlandse therapeuten onvoldoende aandacht voor hebben. Ook door tijdgebrek gaan die na de diagnostiek vaak al snel over tot het volgen van het behandelprotocol. Maar als je mensen niet vraagt hoe zij hun situatie zelf ervaren, dan is de kans groot dat de behandeling niet aanslaat. Eerdere ervaringen met het CFI wijzen uit dat cliënten dit waarderen, en dat een gesprek volgens het CFI vrijwel altijd informatie oplevert die bijdraagt aan een behandelplan waar de cliënt en behandelaar zich beiden in kunnen vinden.’

‘In de behandeling van patiënten met een migratieachtergrond gebruik ik in principe dezelfde methoden als bij Nederlandse cliënten. In de literatuur is veel discussie over of de behandelvormen die wij in het Westen gebruiken ook bruikbaar zijn voor mensen uit een niet-westerse cultuur, maar steeds meer evidentie wijst erop dat behandelingen zoals CGT en EMDR – mits cultuursensitief vormgegeven – voor iedereen geschikt zijn.

Het gaat er vooral om hoe je deze behandelingen verpakt en aanbiedt. Veel migranten komen uit culturen waarin de familie en gemeenschap een veel grotere rol spelen dan in onze meer individualistische samenleving. Dat betekent dat cliënten zichzelf in de eerste plaats beschouwen als onderdeel van die gemeenschap. Aan een autochtone Nederlandse cliënt stellen we vaak een vraag als ‘Wat zegt dit over u als persoon?’. Een dergelijke vraag kan voor iemand uit een wij-cultuur lastig te beantwoorden zijn. Dan werkt het vaak beter om bijvoorbeeld te vragen: ‘hoe kijkt uw familie naar u?’, of ‘hoe ziet de gemeenschap waartoe u behoort u?’

Om zaken bespreekbaar te maken, kunnen er praktische hulpmiddelen worden ingezet. Een voorbeeld is Narrative Exposure Therapy, voor mensen met traumatische ervaringen. Deze methode is speciaal ontwikkeld voor vluchtelingen uit niet-westerse landen, maar het werkt ook prima bij andere cliënten. Het gaat als volgt: aan het begin van de behandeling vraag je cliënten om hun levensverhaal uit te beelden, door stenen en bloemen langs een koord te leggen. Het koord symboliseert hun levenslijn, de stenen hun traumatische ervaringen, en de bloemen verbeelden hun positieve ervaringen. In de daarop volgende behandelsessies ga je de stenen en de bloemen achtereenvolgens met de cliënt bespreken. Eigenlijk is dit de gebruikelijke vorm van exposure, zoals die ook binnen CGT wordt toegepast, maar in deze vorm is het voor cliënten gemakkelijker om over gebeurtenissen te praten waar ze normaal gesproken liever niet meer aan herinnerd worden.’

‘Over het succes van cultuursensitieve behandelvormen is nog geen definitief oordeel te vellen, omdat er nog relatief weinig onderzoek naar is gedaan. Maar de studies die inmiddels wel zijn afgerond, laten positieve resultaten zien. Dus ik ben hoopvol gestemd.’

‘Dat klopt, en er worden tegenwoordig gelukkig ook uitstekende preventieprogramma’s aangeboden aan vluchtelingen – bijvoorbeeld in AZC’s en buurthuizen – om te voorkomen dat de herinnering aan traumatische gebeurtenissen zich bij hen ontwikkelt tot een serieuze psychische stoornis. Dergelijke preventieprogramma’s – zoals het programma Mind-spring – worden verzorgd door psychotherapeuten of gz-psychologen, samen met ervaringsdeskundigen uit de eigen gemeenschap die zelf ook een vluchtelingenachtergrond hebben. Heel waardevol.’³

‘Heel belangrijk is dat je er als hulpverlener voor waakt om al te abrupt te vragen naar onderwerpen die in de cultuur van de cliënt ’taboe’ zijn. Neem vluchtelingen die in een kamp of gevangenis zaten waar ze verschrikkelijke dingen hebben meegemaakt, bijvoorbeeld dat ze daar als man verkracht zijn. Ze vinden het vaak heel moeilijk om over zulke traumatische ervaringen te praten. Om het gesprek op gang te brengen, vertel ik daarom vaak eerst wat ik van anderen gehoord heb over het leven in zo’n kamp; dat ik weet dat er geweld voorkomt en dat er vaak vrouwen – en ook mannen – worden verkracht. Zo hoop ik mijn cliënt er op een omzichtige manier toe te brengen om te vertellen wat hij heeft meegemaakt. Soms lukt dat, maar soms ook niet. Dan dring ik niet aan, maar probeer ik het een volgende keer weer, via een andere omweg. Je moet in ieder geval nooit rechtstreeks vragen: heeft u dit en dat meegemaakt? Dan slaan mensen dicht.

Dat is trouwens in zijn algemeenheid een advies dat ik aan mijn collega’s wil geven. Therapeuten zijn het gewend om hardnekkig door te vragen naar soms heel persoonlijke zaken. Bij Nederlandse cliënten kan dat effectief zijn, maar bij mensen uit andere culturen werkt die aanpak vaak niet. Qua problematiek is er vaak niet eens zoveel verschil tussen niet-westerse en autochtoon Nederlandse cliënten; het onderscheid zit hem vooral in de tact waarmee je te werk moet gaan, in de tijd en de energie die je moet investeren om resultaat te boeken.’

‘Daarover zijn de meningen verdeeld. Uit onderzoek blijkt dat sommige cliënten daar baat bij hebben, omdat ze zich daar vertrouwd bij voelen en omdat ze denken dat zo iemand meer feeling heeft voor hun probleem. Maar andere cliënten willen het juist niet omdat ze bang zijn dat wat zij vertellen, dan niet geheim blijft; zij willen per se niet dat de familie van de behandeling en van hun problemen weet. Zelf heb ik overigens nooit gemerkt dat het feit dat ik een blanke Nederlander ben, een drempel vormde voor cliënten met een niet-westerse achtergrond. Wat cliënten volgens mij vooral belangrijk vinden, is dat ze merken dat ze tegenover een professional zitten die zich in hun culturele achtergrond heeft verdiept, dat de hulpverlener openstaat voor hun problematiek en dat hij of zij er goede oplossingen voor heeft.’

‘Dat is lastig, want migranten verwachten vaak dat ze na hun behandeling van hun klachten af zijn, dat ze dan weer helemaal de oude zullen worden. Helaas is dat meestal niet het geval. Een belangrijk onderdeel van de behandeling is om cliënten erop voor te bereiden dat een deel van hun klachten mogelijk chronisch is, dat ze zich moeten instellen op een andere manier van leven. In die zin ben je in de cultuursensitieve therapie dus zeker ook bezig met herstelgerichte zorg. Het blijft echter lastig dat cliënten – als ze dan eindelijk de stap naar een therapeut hebben gezet – verwachten dat die hun probleem oplost. Dan moet je ze toch duidelijk maken dat jij niet de wonderdokter bent die ze misschien hadden verwacht. Ook dat is onderdeel van een cultuursensitieve behandeling.’