Behandelaren en ggz-instellingen zouden de hooggespannen verwachtingen van patiënten moeten temperen en een eerlijker beeld kunnen schetsen, betoogt arts en systeemtherapeut Flip Jan van Oenen in zijn boek Het misverstand psychotherapie.
Het staat Van Oenen nog helder voor de geest, dat grenzeloze optimisme onder psychotherapeuten in de jaren tachtig. De nieuwe behandelingen die de kop op staken, zouden eindelijk afrekenen met somberheid, trauma’s en verslaving. Het gewroet in de kindertijd was voorgoed verleden tijd, vanaf nu zochten therapeuten naar oplossingen waar patiënten in hun dagelijks leven mee verder konden. In de gesprekken ging het niet alleen over hun tekortkomingen, maar ook over de sterke kanten, veerkracht, creativiteit.
Hoe mooi het ook klonk, van dat optimisme is bij Van Oenen niets meer over, zegt hij, terwijl hij water inschenkt in een behandelkamer aan de Prinsengracht. Hij werkt als arts, systeemtherapeut en onderzoeker bij de Amsterdamse ggz-instelling Arkin.
‘In de afgelopen decennia hebben tientallen nieuwe behandelingen het licht gezien, en allemaal beloofden ze betere resultaten, maar we zijn geen stap vooruitgekomen. Dat laten zo goed als alle wetenschappelijke overzichtsstudies vanaf de jaren negentig glashard zien. Het maakt ook niets uit welke therapie je krijgt, ze werken allemaal even goed. Dat geldt zelfs voor de zogeheten overbruggingsbehandelingen, speciaal bedoeld voor mensen die op de wachtlijst staan. Bizar, maar het laat duidelijk zien dat psychotherapie een ritueel is waar we nog steeds weinig van begrijpen.’
Ondertussen zijn meer mensen dan ooit in behandeling bij de ggz. In 2017 stond de teller op 1,1 miljoen volwassenen, van wie een aanzienlijk deel psychotherapie ontving. De verwachtingen van patiënten zijn hoog, zegt Van Oenen, deels aangewakkerd door slogans van ggz-instellingen. Klachten? Gelukkig is er altijd een behandeling die bij je past! Of de slogan: Op weg naar een spoedig herstel met onze effectieve behandelingen!
Je hoort vaak dat twee derde van de patiënten opknapt.
‘Klopt, en begrijp me niet verkeerd: praten met een therapeut werkt echt. Alleen, het werkt minder goed dan we denken. Nog los van het feit dat de helft van die twee derde ook zonder therapie zou zijn opgeknapt, kun je je afvragen wat dat ‘opknappen’ precies inhoudt. Het suggereert dat mensen aan het eind van de rit weer helemaal beter zijn, maar dat is meestal niet het geval. Als iemand diep in de problemen binnenkomt, en zich na een behandeling ietsje beter voelt, dan heet die opgeknapt. Hij is dan, zeg, vijf punten op een klinische schaal van veertig punten vooruitgegaan, maar dat betekent natuurlijk niet dat hij zich weer kiplekker voelt. Instellingen dragen dat wel uit, waardoor er een te rooskleurig beeld ontstaat.’
Toch kent bijna iedereen wel iemand die in therapie van zijn of haar fobieën of trauma’s is afgeraakt.
‘Een spinnenfobie of vliegangst kun je goed overwinnen. Dat wil ik helemaal niet bagatelliseren, maar alle ingewikkeldere klachten en aandoeningen als depressies, trauma’s of persoonlijkheidsstoornissen zijn maar beperkt te behandelen. Meestal zijn ze het gevolg van een kwetsbaarheid of aanleg, waarmee je moet leren leven. Als mensen wel herstellen, komt dat vooral door de gunstige eigenschappen van de patiënt zelf, zoals veerkracht. Het aandeel van de therapie is slechts éénzevende, blijkt uit een overzichtsstudie.’
Hoe verklaart u dat ggz-instellingen hoge rapportcijfers krijgen van hun patiënten, die kennelijk tevreden zijn over de behandeling?
‘Ik heb daar ook over nagedacht en ik denk dat de meeste patiënten vooral te spreken zijn over hun therapeut. Ze waarderen dat die zijn best heeft gedaan, dat hij zo meeleefde en betrokken was. Over wat er is bereikt, zijn ze vaak minder tevreden, denk ik. Kijk alleen al naar het aantal officiële klachten bij de Geschillencommissie GGZ, dat de afgelopen jaren is gestegen. Mensen hebben te hoge verwachtingen van psychotherapie en raken teleurgesteld als hun angsten of trauma’s niet verdwijnen.’
Merkt u dat ook in uw eigen werk?
‘Vooral de cliënten die in scheiding liggen, die hulp zoeken om de communicatie te verbeteren en hun kinderen te ontzien, reageren weleens boos als ik hun relatieproblemen niet oplos. Daar kwamen ze namelijk voor, en waarom lukt het dan niet? Er is toch een goede methode voor. Ik begrijp hun frustratie goed, want het gaat meestal over groot leed. Ze zijn hartstikke ongelukkig of maken zich over hun kind ernstige zorgen. Daar willen ze van af, maar meestal valt er weinig op te lossen. Ze hopen dat ik hun partner of henzelf verander, maar dat gebeurt niet. Je wordt echt geen ander mens door therapie.’
Het aanbod van behandelingen groeit, waaronder ook het aanbod mindfulness en EMDR. Je zou denken dat er nu meer mensen moeten opknappen dan vroeger.
‘Dat is een mythe. De media, maar ook vakgenoten benadrukken steeds dat de wetenschap ons veel heeft gebracht op dit vlak. Patiënten, onderzoekers, therapeuten; iedereen wil dat graag geloven. Maar in werkelijkheid blijkt elke nieuwe therapie die in de afgelopen vijftig jaar is ontwikkeld, niet beter dan de behandeling die we al hadden. Vrijwel alle grote studies wijzen dat uit.’
Waarom verschijnen dan steeds weer nieuwe therapieën?
‘Ik wil de marktwerking niet overal de schuld van geven, maar je moet als hulpverlener en ggz-instelling wel je zaakje draaiende houden. Een nieuwe therapie begint meestal met een origineel idee van een behandelaar, dat in de jaren daarna wetenschappelijk wordt getest. Frappant is dat daaruit steevast blijkt dat de nieuwe therapie beter scoort, terwijl dat effect in de latere studies verdwijnt. Dat is geen bedrog, maar het vloeit waarschijnlijk voort uit het enthousiasme van de onderzoekers en de hoop op iets beters. Ook behandelaren zijn hier gevoelig voor. En als er dan een therapie opduikt die hoge ogen gooit, zoals EMDR of mindfulness, dan wordt die binnen de kortste keren bij verschillende stoornissen toegepast.’
U schrijft dat behandelaren mensen niet kunnen veranderen, maar vooral helpen om het lijden te verdragen.
‘Vaak verbruiken patiënten een hoop energie door zich te verzetten tegen hun kwaal. Dit kan toch niet waar zijn? Ik heb toch helemaal geen reden om ongelukkig te zijn. Dit moet stoppen! Zo houden ze zichzelf gevangen in een greep van frustratie, boosheid, ongeloof. Met hulp van een therapeut kun je je daarvan bevrijden. Dat komt ook je zelfbeeld ten goede, want je hebt niet langer het gevoel dat je faalt wanneer je je depressief of angstig voelt. Je accepteert dat je moet leven met die beperking. Dat geeft ruimte om het leven opnieuw vorm te geven.’
Ggz-instellingen moeten wat u betreft klare wijn schenken en eerlijker zijn over wat een behandeling kan doen.
‘Ja, want nu is iederéén ontevreden. Niet alleen de patiënt, maar ook therapeuten raken gedemotiveerd omdat ze de verwachtingen niet kunnen waarmaken. Je ziet nu al dat een groeiend aantal behandelaren de instellingen ontvlucht en kiest voor een eigen praktijk. Zo proberen ze te ontsnappen aan de overspannen verwachtingen en aan alle protocollen en bureaucratie, die daarmee gepaard gaan. Als dit zo doorgaat, zal de samenleving in het ergste geval geen geld meer stoppen in psychotherapie. Want als de resultaten steeds weer tegenvallen, is de gedachte al gauw: het werkt niet.’
Hoe ziet u dat voor zich, dat instellingen ineens het ‘ware verhaal’ gaan vertellen?
‘Ik weet het niet. We zitten vast in een hopeloze knoop, want de eerste ggz-instelling die een boekje zou opendoen, wordt gelijk af geserveerd. De eerste politicus die een reëel beeld schetst van de behandelingen, wordt weggestemd. Dat psychotherapie minder goed werkt dan gedacht, is een boodschap die niemand wil horen. De geestelijke gezondheidszorg is kwalitatief hoogstaand in Nederland, maar kent ook haar grenzen. In de afgelopen vijftig jaar hebben gesprekken met depressieve jongeren bijvoorbeeld nauwelijks effect gehad. Daar zouden we als ggz ook gewoon eerlijk over kunnen zijn, zoals we ook doen tegenover mensen met een specifieke vorm van kanker. Sorry, maar helaas kunnen we u niet beter maken. Wel de pijn verzachten.’
U slaat de spijker op de kop. Wat dapper en eerlijk om uw visie en ervaring zo te verwoorden. Ik heb zelf ook geregeld therapie gehad. Dat heeft ten dele geholpen, maar niet zoals gehoopt. Het geeft je een handvat, maar realisme en nuancering van alles is zeker op z’n plaats. Bijkomend dilemma door de hooggespannen verwachtingen (en soms beloftes) is dat je aan jezelf zou gaan kunnen twijfelen als het resultaat niet is zoals gehoopt. Terwijl dit dus ook zeker aan de methodiek(beperkingen) kan liggen. Een opbouwend kritisch boek lijkt me dit dat ik zeker ga lezen. Ik hoop dat het ‘voer voor bezinning’ en discussie en oplossingen aanvaarding mag opleveren, dat niet alles maakbaar / reparabel is in een mensenleven. Neemt niet weg dat ik blij ben met de mogelijkheden die er waren en zijn, ook al is het schrijnend te merken hoe lang de wachtlijsten voor het volgen van therapie geworden zijn. Ik wens ieder die therapie volgt / gaat volgen/ gevolgd heeft, veel zegen op zijn/haar leven en de weg naar herstel! Dit boek kan daar m.i. zeker aan bijdragen.