Een voorbeeldcasus uit werk Circle of awareness:
Cynthia was een vrouw van in de twintig die deelnam aan een vijfdaagse groepstherapie. Op de tweede dag stapte zij in de kring van deelnemers en vertelde dat zij zich erg depressief voelde en de training wilde verlaten. Ik vroeg haar om in de kring over haar depressieve gevoelens te vertellen en tegelijkertijd kleine huppelpasjes te maken. Ze aarzelde, maar toen ik aandrong, begon ze voorzichtig te huppelen, terwijl ze vertelde hoe triest ze zich voelde. Al snel verscheen er een voorzichtige glimlach op haar gezicht en terwijl de andere deelnemers haar aanmoedigden, zei ze dat ze het wel prettig vond zo en dat haar problemen opeens niet zo belangrijk meer leken. Cynthia bleef de hele verdere training meedoen en had het de rest van de tijd duidelijk beter naar haar zin. Toen ik haar jaren later op een congres tegenkwam, vertelde ze me hoe belangrijk die dag voor haar was geweest. Dankzij de lichamelijke activiteit van het huppelen was zij erin geslaagd om haar negatieve zelfbeeld te doorbreken.
Willem Fonteijn
Waarom is het volgens u zo essentieel dat er in de behandeling van een psychische stoornis aandacht is voor het lichaam?
Fonteijn: ‘‘Als psychotherapeut behandel ik veel patiënten met een angst- of stemmingsstoornis. Zo’n stoornis is vrijwel altijd het gevolg van een disfunctionele conditionering. Doel van de therapie is om die conditionering ongedaan te maken, door cliënten zich bewust te laten worden van hun disfunctionele gedrag. Cognitieve gedragstherapeuten doen dat door er met cliënten over te praten, maar ik richt mijn aandacht liever op de lichamelijke component van de stoornis. Ik vraag cliënten om de reactie van hun lichaam op een stressvolle situatie te observeren en om vervolgens te proberen die reactie te veranderen. Volgens mij is dat effectiever.’’
Kunt u een voorbeeld geven van de werkzaamheid van een dergelijke aanpak?
Fonteijn: ‘Als mensen die bang zijn om een winkel binnen te gaan, dat toch doen, kunnen ze opeens in paniek raken en op de vlucht willen slaan. Mijn therapie is erop gericht om zulke cliënten te leren om in zo’n situatie niet meteen toe te geven aan die vluchtimpuls, maar om in plaats daarvan te observeren hoe de paniek zich manifesteert in hun lichaam; in een versnelde hartslag en angstzweet. Ook vraag ik deze cliënten om zich daarbij tegelijkertijd te concentreren op zoiets concreets als het contact dat hun voeten met de grond maken. Als ze dat doen, zullen ze merken dat de paniek geleidelijk zakt. Dat is een ervaringsfeit. Ik vraag mensen dus om niet meteen toe te geven aan hun impulsieve lichamelijke reactie op een stressvolle situatie. Als hen dat lukt, dan volgt de cognitieve verandering waar ik als therapeut naar streef, – hier het afnemen van de angst om een winkel binnen te gaan -, min of meer vanzelf. Het verschil met de gangbare CGT is dat daarin het accent op de cognitie ligt; op gesprekken met cliënten over hun angst om een winkel binnen te stappen, in de hoop dat de angst daardoor zal afnemen. Volgens mij werkt dat minder goed.’
Waarom denkt u dat?
Fonteijn: ‘Angststoornissen hebben altijd een lichamelijke component. Het is mijn overtuiging dat de bewustwording waarnaar je als therapeut streeft, beter kan worden bereikt door patiënten te leren om hun lichamelijke reacties te observeren dan door over de angst te praten. Iemand die bijvoorbeeld in paniek is, maar die in plaats van weg te rennen op zijn of haar hartslag gaat letten, zal al snel merken dat die hartslag afneemt. Dat is geruststellend.’
Een belangrijk element van uw aanpak is mindfulness. Waarom is dat zo belangrijk?
Fonteijn: ‘Het vraagt nogal wat van mensen die in paniek zijn, om niet hun eerste impuls te volgen, maar om de reactie van hun lichaam te observeren. Dat vereist aandacht en aandacht kun je trainen met mindfulnesstechnieken. Door een gedragsverandering uit te voeren met aandacht voor wat er in het lichaam gebeurt, wordt het leereffect groter. Dat zou je bijna als een wetmatigheid kunnen zien; het geldt zowel voor bijvoorbeeld piano leren spelen als voor het realiseren van een gedragsverandering bij angstige mensen.’
Hoe gaat u te werk?
‘Ik breng al in de eerste sessie het lichaam ter sprake. Al meteen bij de intake vraag ik patiënten om hun gewaarwordingen te observeren: hoe is het om hier te zitten, wat merk je aan je lichaam terwijl je met me zit te praten? Er is een gangbare anamnese, maar met extra aandacht voor het lichaam. Mensen met ernstige pijnklachten vraag ik vervolgens om hun pijn zo nauwkeurig mogelijk te beschrijven en er met hun aandacht naartoe te gaan. Als ze dat doen, merken ze dat hun lichamelijke gewaarwording van de pijn verandert, dat de pijn gaandeweg minder exclusief op de voorgrond komt te staan. Dat vraag ik ze om thuis ook te oefenen.
Bij patiënten met een paniekstoornis kan ik het paniekgevoel opwekken met de provocatietest. Ik vraag ze om hun hoofd tussen hun benen te houden en het dan snel omhoog te brengen. Het gevolg is duizeligheid die veel lijkt op paniek. Dan zeg ik: oké, ga nu je je lichamelijke reacties observeren en merk dat de paniek vanzelf verdwijnt. Ook dat kan thuis geoefend worden.’
Een ander wezenlijk onderdeel van uw aanpak is dat mensen tijdens een groepstraining in een kring staan; in de ‘circle of awareness’. Wat is daarvan de meerwaarde?
Fonteijn: ‘In die kring krijgen deelnemers die dat willen, de kans om hun gevoelens, emoties en de reactie van hun lichaam ten overstaan van de andere groepsleden te uiten en te onderzoeken, zonder dat dit meteen wordt aangegrepen voor een discussie. Dat lijkt eng, maar het werkt goed. Aanvankelijk zijn mensen die in de kring treden gespannen, maar ze komen al snel tot rust en het meeleven van de groepsleden geeft ze zelfvertrouwen.’
Agnes scholing
Op uitnodiging van de redactie van GZ-psychologie ging Agnes Scholing, bijzonder hoogleraar psychotherapie in gesprek met Willem Fonteijn. Een kort verslag.
‘Willem, ik ben het helemaal met je eens dat het voor patiënten met een angst- of stemmingsstoornis belangrijk is om zich bewust te worden van hun gedrag in panieksituaties. Niet voor niets laat veel recent onderzoek zien dat mindfulness goed werkt bij zulke patiënten; niet beter overigens dan cognitieve gedragstherapie, maar het werkt. Jij gaat echter verder door te stellen dat het lichaam wat jou betreft uitgangspunt voor de behandeling zou moeten zijn. Daar zet ik vraagtekens bij. Om overtuigend aan te tonen dat je gelijk hebt, zou de door jou ontwikkelde methode ook door anderen moeten worden gebruikt en er zou dubbelblind onderzoek naar moeten worden gedaan, maar dat is tot nu toe niet gebeurd. Ook andere therapieën die het lichaam centraal stellen, zijn nog onvoldoende onderzocht. Ik heb naar effectstudies gezocht in tijdschriften zoals de Journal of Body Psychotherapy, maar daarin vind je uitsluitend casuïstische studies. Dat vind ik eerlijk gezegd ook een beetje het probleem met jouw boek. De voorbeelden die je geeft zijn overtuigend, maar uit recent onderzoek blijkt dat vijf tot tien procent van de effectiviteit van een behandeling wordt bepaald door de kwaliteit van de therapeut. Ik vraag me dan ook af of het succes van jouw aanpak niet vooral te danken is aan het feit dat jij waarschijnlijk een heel effectieve therapeut bent.’
Fonteijn: ‘Dank je voor het compliment, maar ik hoop toch echt dat het de door mij ontwikkelde methode is die werkt. Wat die methode toevoegt aan mindfulness is dat ik mijn cliënten leer om hun aandacht te verschuiven van het mentale- naar het lichamelijke ervaren. Ik hoorde nog niet zo lang geleden het verhaal van een vrouwelijke patiënt die een ernstige hartaanval had gehad en die in een afgesloten kermisattractie opeens volledig in paniek raakte. Haar man wilde de deur al openschoppen, toen hij haar vanachter die deur ineens tegen zichzelf hoorde zeggen: richt je aandacht op hoe je voeten op de grond staan. Dat had ze bij ons geleerd. Tot zijn verbazing werd haar paniek snel minder. Dat kwam echt puur en alleen doordat zij zich op haar lichaam concentreerde.’
Scholing: Maar had ze zich niet evengoed kunnen concentreren op bijvoorbeeld de vorm van de deur?
Fonteijn: ‘Ik denk niet dat dat hetzelfde effect zou hebben gehad. Dat effect was in dit geval echt te danken aan het feit dat haar aandacht – die zich aanvankelijk richtte op de gewaarwording van de paniek -, verschoof naar de neutrale gewaarwording van haar voeten op de grond.’
Scholing: ‘Toch blijf ik moeite hebben met die aandacht voor het lichaam. Waar het in dit soort situaties vooral om gaat, is dat mensen niet opgesloten blijven zitten in een paniekcirkel van angstige verwachtingen. Er zijn veel verschillende therapieën om dit te bereiken, bijvoorbeeld met taakconcentratietrainingen. Uit onderzoek blijkt dat al die trainingen ongeveer even effectief zijn. Wat ze gemeen hebben, is dat ze patiënten laten ervaren dat hun angstige verwachtingen niet uitkomen. Dat is de essentie van deconditioneren, en dat bereik je door mensen met een angststoornis in een beschermde omgeving dingen te laten doen waar ze bang voor zijn. Als ze die dingen maar vaak genoeg doen en hun angstige verwachtingen worden telkens niet bewaarheid, dan neemt de angst vanzelf af, ook zonder dat je patiënten op hun lichamelijke reacties laat letten.’
Fonteijn: ‘Je hebt gelijk als je zegt dat het voor mensen met een angst- of stemmingsstoornissen belangrijk is om dingen te doen waarvoor ze bang zijn: ga de straat op, doe nieuwe ervaringen op, functioneer in groepen. In die zin is mijn methode inderdaad niet nieuw, het is meer een accentuering van iets dat we al doen. Toch is het mijn klinische ervaring dat aandacht voor het lichaam het wennen aan nieuwe situaties vergemakkelijkt. Bij veel patiënten zie ik duidelijk dat als zij hun aandacht naar het lichaam verleggen zij gaandeweg in een andere toestand komen; dat je daarmee in het lichaam als het ware een nieuw programma aanmaakt voor dezelfde angst uitlokkende situatie. Ik blijf volhouden dat aandacht voor het lichaam bijdraagt aan de duurzaamheid van de oplossing.’
Scholing: ‘Ik sluit niet uit dat je gelijk hebt, maar nogmaals, het zou mooi zijn als goed onderzoek dat dan ook zou bevestigen.’
Fonteijn: ‘Dat zou ik ook graag zien, maar ik ben zelf geen onderzoeker, dus dat onderzoek zal door anderen geïnitieerd moeten worden. Bij de GGZ Groep Amsterdam start ik binnenkort met een groep therapeuten die allemaal mijn behandelmethode gaan toepassen. Ik hoop dat daar effectonderzoek aan kan worden gekoppeld. Maar hoe het ook zij, ik ga door op de ingeslagen weg, want ik ben overtuigd van het positieve effect ervan. ‘Maak het onbewuste bewust’, heeft Freud ooit gezegd. Ik ben het daarmee eens, maar het probleem is dat we bewustzijn niet empirisch kunnen aantonen. Het lichaam en zijn reacties kunnen we in de empirische werkelijkheid wel zien en ook meten.’
Info:
Circle of awareness. Willem Fonteijn. Warden Press, 2016.
