‘Een tijdje geleden kreeg ik een jongen van veertien in behandeling die rond zijn zesde last kreeg van extreme boosheid. Sindsdien had hij de medicatie gebruikt die de kinderpsychiater hem toen had voorgeschreven. Pas recent was hij daarmee opgehouden, niet alleen vanwege de bijwerkingen, maar ook omdat hij zich er steeds meer voor schaamde dat hij die medicijnen nodig had.
Maar hij was er nog niet mee gestopt of hij kreeg weer enorme woedeaanvallen. Ik ben hem gaan behandelen met ons protocol voor emotieregulatie en gelukkig sloeg die behandeling aan, maar ik dacht ook: wat jammer toch, die jongen heeft acht jaar stilgestaan in zijn ontwikkeling, want doordat hij al die tijd geen woedeaanvallen had, heeft hij er ook niet mee kunnen leren omgaan. Gelukkig schrijven kinderpsychiaters nu minder medicatie voor dan vroeger, maar in mijn ogen nog steeds te veel.’
‘Gelukkig schrijven kinderpsychiaters nu minder medicijnen voor dan vroeger’
Braet deed als therapeut veel ervaring op in het behandelen van kinderen en adolescenten zonder medicatie. Maar ook bij de cognitieve gedragstherapie die zij toe-paste, ging zij vraagtekens zetten. ‘Ik was druk bezig met het gedrag van de kinderen die ik behandelde, en probeerde ze bijvoorbeeld om te leren gaan met hun angst of sombere buien en om die gevoelens te overwinnen, maar dit lukte lang niet altijd. Dat kwam omdat ik negeerde hoe belangrijk het is om zulke kinderen te laten stilstaan bij hun gevoelens. Ik richtte me vooral op de gedragsactivatie en cognitieve technieken en veronachtzaamde de emotionele behandelmethodieken, zoals dat je kinderen leert observeren waar of zij hun angst of hun somberte voelen.’
Waarom is dat zo belangrijk?
‘Emoties hebben een functie; het zijn in beginsel goede raadgevers die een signaal afgeven waarmee je iets kunt. Voor veel mensen werken emoties ook zo, en dan is er niets aan de hand. Maar sommige mensen blijven in een emotie hangen. Bij hen is niet de emotie op zich het probleem; hen lukt het niet te zorgen voor wat wij een goede emotieregulatie noemen.
‘Emoties zijn goede raadgevers’
Ik ontdekte dat er nog maar weinig onderzoek naar emotieregulatie is gedaan. Logisch, want het idee dat het echte probleem zich schuilhoudt in de emotieregulatie is in de afgelopen vier jaar pas ontstaan.’
Hoe ontstaat zo’n verstoorde emotieregulatie?
‘Wij denken dat het probleem vaak al in de vroege jeugd ontstaat. Als een kind zich pijn heeft gedaan, is de voor de hand liggende reactie van vader of moeder: “Ach wat zielig, hier heb je een snoepje.” Terwijl ouders beter eerst het gevoel kunnen erkennen/valideren en benoemen: “Je hebt je pijn gedaan, dat voel je, hè?” In sommige gezinnen kunnen kinderen niet bij hun ouders terecht voor het leren omgaan met emoties. Daardoor blijven ze ook later nog lastige en vervelende situaties ontwijken, en zoeken vaak hun toevlucht in vermijdend gedrag; in drank, drugs of eten. Soms worden ze ook agressief of gaan ze piekeren en rumineren; het zijn allemaal manieren om het probleem niet onder ogen te hoeven zien en dat noemen wij maladaptieve strategieën. Bij sommige jongeren zie je dat gedrag toenemen in de adolescentie, bijvoorbeeld omdat ze iets hebben meegemaakt dat ze niet kunnen verwerken, of gewoon omdat de adolescentiefase hen emotioneel overspoelt. Maladaptieve strategieën lijken in eerste instantie misschien een oplossing voor hun problemen, maar in feite verergeren die daardoor alleen maar. Hoe meer je emoties vermijdt, bijvoorbeeld angst, boosheid of verdriet, hoe meer die angst, die boosheid of dat verdriet toeneemt, waarmee ook het risico op een serieuze stoornis toeneemt.’
Dus om een stoornis goed aan te pakken, moet kinderen worden afgeleerd om dergelijke maladaptieve strategieën te gebruiken?
‘Ja, en waarschijnlijk is het nog belangrijker om hen adaptieve strategieën aan te leren. Uit onderzoek blijkt dat het goed is om hen in contact te brengen met de emoties die ze trachten te vermijden; ze moeten leren ervaren wat die emoties hun te zeggen hebben. Alleen zo kunnen ze een oplossing vinden voor de achterliggende problemen. We zijn het nog aan het onderzoeken, maar onze hypothese is dat problemen met een verstoorde emotieregulatie vooral ontstaan als kinderen en adolescenten over te weinig adaptieve strategieën beschikken. Daardoor blijft het probleem bestaan, met als gevolg dat ze naar maladaptieve strategieën grijpen om te overleven.’
Ze moeten dus getraind worden in adaptieve strategieën?
‘Inderdaad, maar voor deze leeftijdsgroep bestond er geen enkel transdiagnostisch trainingsprogramma voor emotieregulatie. Daarom zijn we in Gent zelf zo’n programma gaan ontwikkelen. Daarbij is gebruikgemaakt van de Affect Regulatie Training (ART) die de Duitse psycholoog Matthias Berking* een paar jaar geleden heeft ontwikkeld voor volwassenen.
De ART combineert modules uit de cognitieve gedragstherapie (CGT), de Acceptatie en Commitment Therapie (ACT) en uit enkele andere therapieën. Wij hebben die training wat vereenvoudigd voor kinderen en hadden het voordeel dat we ons voor het ontwikkelen van ons programma op een bestaande, geëvalueerde training konden baseren. Als je met iets nieuws voor kinderen komt, word je namelijk vaak met argusogen bekeken. Als je dan kunt zeggen: “bij volwassenen is al aangetoond dat het werkt en wij maken nu de vertaalslag naar kinderen”, dan heb je meer krediet.’
Hoe ziet uw training eruit?
‘Die bestaat uit twaalf sessies van twee uur, waarin vijf stappen worden doorlopen. In stap 1: Ontspannen, leren deelnemers om via de buik te ademen en om hun spieren progressief te ontspannen. Stap 2: Bewust worden, is het leren verwoorden van je voelt, waarbij het vooral gaat om de vier basisemoties: blij, boos, bang en verdrietig. Wij leren kinderen niet alleen om hun emoties te herkennen, maar ook om te voelen hoe heftig die zijn (‘hoe boos ben ik?’). Sommige kinderen kunnen dit goed, anderen lukt dat totaal niet. Die zeggen: “ik weet niet wat ik voel”. Met hen proberen we via films of andere hulpmiddelen bij hun gevoel te komen. We maken de deelnemers ook duidelijk dat gevoelens nut hebben; dat het boodschappers zijn die ons iets kunnen vertellen, en dat je ze dus niet moet willen vermijden. Je moet leren om met warme minzaamheid naar jezelf te kijken en om te zeggen: “goh, vreemd dat ik dit nu voel, wat wil mijn lichaam mij vertellen?” Je gevoelens zijn eigenlijk je vrienden, zo leggen we de kinderen uit, luister goed naar wat ze te zeggen hebben. In stap 3: Accepteren, leren de deelnemers hun emoties aanvaarden, zodat de kans op een automatische maladaptieve reactie afneemt. Als je boos bent dat je ouders in een vechtscheiding moeilijk doen over een bezoekregeling, dan hoef je die situatie niet te aanvaarden. Maar als je wilt achterhalen waar je boosheid vandaan komt, en wat of je er mogelijk aan kunt doen, moet je die boosheid wel accepteren en er niet voor weglopen. In tegenstelling tot bijvoorbeeld mindfulness, is acceptatie in deze training echter niet het eindpunt, maar ga je er in stap 5 ook iets mee doen. Maar eerst komt nog stap 4: Effectieve zelfondersteuning, waarin de deelnemers leren om zichzelf ‘opkikkertjes’ te geven. Dat zijn aanmoedigingen, zoals: “je kunt het”. We vragen kinderen om bij deze stap een rijmpje te maken op hun naam, bijvoorbeeld: “Chris is zo fris als een vis”, of “Carolien is sterk voor tien”. Dat vinden ze erg leuk. Deze stap moet ze duidelijk maken dat ze ondanks hun verdriet of boosheid in zichzelf de kracht kunnen vinden om iets aan de situatie te doen. Als je zo’n rijmpje maar met overtuiging opzegt, dan werkt het echt. Ook bij volwassenen is gebleken dat dit een van de krachtigste onderdelen van de training is.’
‘Kinderen moeten adaptieve strategieën aanleren’
U had het eerder over ‘op zoek gaan naar een oplossing voor de achterliggende problemen.’ Hoort dat ook bij de training?
‘Ja, dat is de vijfde en laatste stap: Analyseren en reguleren. Daarin leren we kinderen om na te gaan waardoor hun angst of boosheid wordt veroorzaakt, en hoe ze die oorzaak kunnen wegnemen. Misschien is een kind wel boos omdat hij vanwege een door de ouders afgesproken bezoekregeling om de week naar de vader moet, waardoor hij bijvoorbeeld niet naar tennis kan. Een kind wordt daar dan kwaad of verdrietig over, maar kan daar misschien beter met zijn ouders over praten. Hierbij kan de therapeut het kind helpen, niet door de oplossing aan te dragen, maar door het te leren nadenken over de vraag hoe hij/zijn het probleem zelf zou kunnen oplossen. We gebruiken daarbij dieren als metaforen. Bijvoorbeeld: de arend valt aan en de uil luistert. We leren kinderen (en adolescenten) om in een bepaalde situatie aan vijf verschillende dieren te denken, en om dan na te gaan welke eigenschappen van deze dieren aan de oplossing kunnen bijdragen.’
‘Onze training is de eerste die zich specifiek op kinderen richt’
Dit klinkt simpel, maar hoe gaat u om met stoornissen zoals pleinvrees of vliegangst, waarbij geen sprake is van een oorzaak die kan worden weggenomen?
‘U moet zich niet vergissen in het effect van onze training, want als je goed met je emoties kunt omgaan, dan is dat vaak al de helft van de oplossing. Natuurlijk blijft cognitieve gedragstherapie daarnaast ook nodig, maar de kans dat een behandeling met bijvoorbeeld exposure aanslaat en een jongere met vliegangst in het vliegtuig minder bang is, is veel groter bij jongeren die er dankzij onze training in slagen om tijdens de vlucht rustig te blijven.’
Hoe komt het dat er tot nog toe nog geen emotieregulatietraining voor kinderen bestond?
‘Doordat het onderwerp ‘emotieregulatie’ nog betrekkelijk nieuw is. We merken nu overigens wel dat er meer belangstelling voor komt. De training die wij ontwikkelden, is de eerste die zich specifiek op kinderen richt. Binnen Europa zijn we dus pioniers. Maar in de Verenigde Staten is er inmiddels ook een groep gestart vanuit een volwassenenprotocol voor angst en depressie; die is nu min of meer in dezelfde fase als wij. We hopen binnenkort met hen te gaan samenwerken.’
Hoe gaat u bekendheid geven aan uw training?
‘De bedoeling is dat de training wordt opgenomen in een aanvulling op de protocollenboeken voor kinderen en adolescenten uit 2008 en 2013, waarvan ik samen met mijn collega Susan Bögels de redactie deed. Uitgeverij Boom heeft ons gevraagd om een update te maken van die twee boeken en wij hebben toen voorgesteld om er een deel met transdiagnostische protocollen aan toe te voegen.’
Waarom?
‘In de eerste plaats vonden veel therapeuten de bestaande protocollen erg gedetailleerd en ook te sterk gericht op de cognitieve gedragstherapie, waardoor de emotionele component werd verwaarloosd. Daarom is er recent een nieuwe wind gaan waaien; in de protocollen kwam meer ruimte voor de individuele inbreng van de therapeut. Bovendien groeide de behoefte aan protocollen voor behandelingen die bij meerdere klachten bruikbaar zijn, want kinderen hebben nu eenmaal vaak meer dan één probleem. In het nieuwe deel verschijnt behalve ons protocol voor emotieregulatie bijvoorbeeld ook een protocol voor mindfulness. Maar in alle gevallen blijft het gaan om evidence-based behandelingen.’
In het Nederlandse taalgebied bent u een autoriteit op het gebied van protocollen. Hoe komt dat?
‘Dat is in zekere zin te danken aan mijn studenten die mij regelmatig vroegen: hoe behandel je een jong kind? Ik wees ze dan altijd op de onderzoeksprotocollen die we gebruikten om onze behandelingen te evalueren, maar op een gegeven moment bedacht ik dat die protocollen niet alleen voor studenten maar ook voor therapeuten bruikbaar kunnen zijn als leidraad voor de behandeling. Eind jaren tachtig heb ik voor het eerst een protocol gepubliceerd, voor een obesitasbehandeling. Dat was het allereerste protocol in het Nederlandse taalgebied voor de behandeling van een stoornis bij kinderen.’
Uw protocollenboeken zijn de enige Nederlandstalige boeken met behandelingen voor kinderen en adolescenten. Zijn alle protocollen daarin ook gebaseerd op Nederlands onderzoek?
‘Vrijwel allemaal ja. Het grote voordeel daarvan is dat ze zijn getest op Nederlandse of Vlaamse jongeren. Dan heb je niet het probleem van bijvoorbeeld een vertaald Australisch protocol waarin een koalabeer voorkomt, een dier dat kinderen hier niet kennen. De enige twee uitzonderingen hierop zijn een Amerikaans protocol voor een familiebehandeling voor anorexia nervosa en een Engelstalig transdiagnostisch protocol voor perfectionisme, waarvoor we nog een vertaler zoeken.’
Hoe volledig zijn de drie boeken die jullie de komende jaren publiceren?
‘We hebben bijna vijftig evidence-based protocollen gevonden en alle auteurs hebben zich bereid verklaard om hun protocol in ons boek te laten opnemen. Daar zijn we heel blij mee, maar het is denkbaar dat er goed geëvalueerde protocollen zijn die wij nog niet kennen. Het zou jammer zijn als we die protocollen zouden missen, en ik hoop dan ook dat auteurs voor wie dit geldt contact met ons willen opnemen. Hoe vollediger ons boek, hoe beter.’
*Berking, M. Emotieregulatie. Training voor psychotherapeuten, klinisch psychologen en psychiaters. Bohn Stafleu van Loghum, 2017.
Bestelinformatie
Inmiddels (november 2019) is Emotieregulatietraining bij kinderen en adolescenten verschenen, met een werkboek voor de cliënt.
