De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) deed jaren geleden de aanbeveling om ‘just culture principes' te omarmen, maar helaas doen tuchtcolleges dat nog niet, zo blijkt uit een recente uitspraak.
In het verleden schreef ik al eens eerder over een ‘just culture’. Dit houdt in dat mensen die in hun werk fouten maken, maar die te goeder trouw zijn en bij wie geen sprake is van opzettelijk handelen of grove nalatigheid, niet voor die fouten worden gestraft.
Een casus: brandstichting
Nadat een patiënte brand had gesticht in een opnamekliniek, werd de politie ingeschakeld. Die wilde haar alleen meenemen indien er aangifte tegen de patiënte zou worden gedaan. Een verpleegkundig specialist deed samen met de behandelend psychiater aangifte. Daarbij werd allerlei medische informatie gegeven, zoals dat de patiënte een antisociale persoonlijkheidsstoornis had, ‘laag begaafd’ zou zijn, dat bij haar sprake was van middelengebruik, alsmede dat zij magneetjes, plastic bestek en scheermesjes at. Na de aangifte werd de patiënte door de politie gearresteerd en meegenomen naar een penitentiaire inrichting. De patiënte diende later diverse tuchtklachten in tegen de psychiater, zoals dat die met de aangifte haar beroepsgeheim zou hebben geschaad, omdat zij meer medische informatie had verstrekt dan voor de aangifte nodig zou zijn. Het regionaal tuchtcollege achtte de klacht gegrond en legde de psychiater een waarschuwing op. Dat de klacht gegrond werd verklaard kan ik volgen, want voor een aangifte zijn uitsluitend strafbare feiten van belang; de diagnose, en welke problemen er eerder in de behandeling hebben gespeeld, niet. Wat ik slecht kan volgen, is waarom het tuchtcollege een maatregel heeft opgelegd. Er was sprake van een hectische situatie waarbij de patiënte zojuist brand had gesticht, en de politie wilde
